婦產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)及范例-wenkub.com
2024-12-06 22:45 本頁面
【正文】 初步診斷：宮內(nèi)妊娠39+2周 妊2產(chǎn)0 頭位 胎膜早破?；颊咦匀焉镆詠?，精神食欲好，大小便正常。孕早期無有害物質(zhì)接觸，無感冒發(fā)熱及陰道出血等癥狀?！ ∑渌乒泊娌 ！ ∪朐涸\斷 按下列次序排列： 妊娠周數(shù)(周數(shù)后加天數(shù)如39周，37周+3)，孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。 (陰道)指診：估測坐骨棘間徑、先露位置、宮頸管消失度、宮口開大厘米數(shù)、同時(shí)了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動(dòng)度，注意胎膜破否。家族遺傳史?！ ∵^去有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾病?！ ∨R產(chǎn)癥狀、開始時(shí)間及性狀?！ ≥o助檢查 ：B超(介休市醫(yī)院)子宮肌瘤?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)量增多，為平素經(jīng)量3倍，有血塊，月經(jīng)期延長至1012天，月經(jīng)周期無明顯改變，不伴有經(jīng)期腹痛，偶有腰骶酸困，無腹痛及尿頻尿急等癥狀，未行診治，2月前開始出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，B超提示子宮肌瘤，血常規(guī)示Hb57g/L。既往體健?！ 「郊河袩o增厚、包塊、壓痛?！ ￡幍溃吼つで闆r。有無畸形?！ 〖易迨贰 ∮袩o遺傳性或傳染性疾病，如畸形、高血壓、糖尿病、癌腫、結(jié)核等?！ 。航Y(jié)婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況?！ ∮袩o肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心
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