【文章內容簡介】 分娩時應注意嚴密監(jiān)護產程，防止產程延長，盡可能縮短第二產程；胎兒前肩娩出后，肌肉注射或靜脈注射縮宮素10U或麥角新堿 ，或當胎兒娩出后肛門置入卡前列甲酯栓 1mg，以防產后出血。出血多時應及時輸血。產程中嚴格無菌操作，產后給廣譜抗生素預防感染。 19:46小結 ? 妊娠合并貧血是妊娠期最常見的合并癥。由于妊娠期血液相對稀釋。目前國內診斷妊娠合并貧血的標準為紅細胞計數﹤ 1012/L、血紅蛋白 ﹤ 100g/L。以缺鐵性貧血最常見。重度貧血時，會導致貧血性心臟病、妊娠期高血壓疾病、失血性休克、感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產或死胎等。孕期應加強營養(yǎng)。缺鐵性貧血治療主要用硫酸亞鐵 19:46第四節(jié) 糖尿病 ? 妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現糖尿病。后者又稱妊娠期糖尿?。?gestational diabetes mellitus， GDM）。 80%以上為妊娠期糖尿病，它的發(fā)生率世界各國報道為1%~14%。妊娠期糖尿病患者的糖代謝異常多數于產后恢復正常。 19:46（一）妊娠期糖尿病與妊娠合并糖尿病 ? 妊娠期糖尿病的診斷標準只需符合下列任何一項即可。①口服糖耐量試驗結果兩次異常。②兩次空腹血糖 ≥；任何一次血糖 ≥，且再測空腹血糖≥。 ? 妊娠合并糖尿病是指原有糖尿病的基礎上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。 19:46（二）妊娠對糖尿病的影響 ? 1．妊娠期 妊娠后母體對葡萄糖的攝取增加；腎小球濾過率增加，腎小管對糖的再吸收減少，導致部分孕婦排糖量增加；雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。所以孕婦空腹血糖低于非孕婦。這就使隱性糖尿病顯性化，既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病的患者病情加重 ? 2．分娩期 分娩過程中體力消耗較大及孕婦進食少，若不及時減少胰島素用量容易發(fā)生低血糖和發(fā)展成酮癥酸中毒。 ? 3．產褥期 由于胎盤娩出及全身內分泌激素逐漸恢復到非妊娠水平，使胰島素的需要量相應減少。不及時調整用量，易發(fā)生低血糖。 19:46（三）糖尿病對妊娠的影響 ? 1．對孕婦的影響 糖尿病孕婦多有小血管內皮細胞增厚及管腔變窄，易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、腦血管意外等。糖尿病時白細胞有多種功能缺陷，趨化性、吞食功能、殺菌作用均明顯降低，易合并感染，以泌尿系感染最常見。羊水過多的發(fā)生率是非糖尿病孕婦的 10倍，巨大兒的發(fā)生率也明顯增高，使胎兒性難產、軟產道損傷及手術產率增高。由于葡萄糖利用不足，能量不夠，易發(fā)生子宮收縮乏力、產程延長及產后出血。 19:462．對胎兒及新生兒的影響 ? 糖尿病常伴有嚴重血管病變或產科并發(fā)癥，影響胎盤血供，易發(fā)生死胎、死產；由于孕婦血糖高，使胎兒高血糖，胎兒胰島 β細胞產生大量胰島素，活化氨基酸轉移系統(tǒng)，促進蛋白、脂肪合成，使巨大兒發(fā)生率高達 25%~42%；畸形胎兒發(fā)生率為 6%~8%。新生兒低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高，新生兒死亡率升高。 19:46（四）妊娠期糖尿病的診斷依據 ? 1．病史 有糖尿病家族史、患病史。 ? 2．臨床表現 有“三多”即多飲、多食、多尿癥。 ? 3．實驗室檢查 ①糖篩查：在妊娠 24~28周左右進行糖篩查，將 50g葡萄糖粉溶于 200ml水中， 5分鐘內服完，從開始服糖水時計時間， 1小時抽靜脈血測血糖，若≥，為 50g葡萄糖篩查陽性，應進一步做口服糖耐量試驗。②口服葡萄糖耐量試驗：糖篩查陽性者，行75g糖耐量試驗。禁食 12小時后，口服葡萄糖 75g，其診斷標準：空腹 ， 1小時 ， 2小時， 3小時 。其中有 2項或 2項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅 1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。 19:46（五）處理 ? 1．已有嚴重的心血管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網膜炎者，應避孕，不宜妊娠；若已妊娠應及早終止妊娠。 ? 2．對器質性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。 ? 3．終止妊娠中注意事項 應控制血糖在接近正常水平，及時糾正代謝紊亂如尿酮體陽性、酸中毒、低血鉀等；分娩過程中，應定時監(jiān)測血糖及尿糖，使血糖不低于 ，以防發(fā)生低血糖 19:46積極治療的方法 ? （ 1）飲食控制：是糖尿病治療的基礎 ． ? （ 2）藥物治療 對飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。 ? （ 3）加強對胎兒監(jiān)護 ? （ 4）終止妊娠的指征 ? （ 5）分娩時間及分娩方式的選擇 19:46（ 5）分娩時間及分娩方式的選擇： ? 分娩時間的確定原則是力求使胎兒達到最大成熟度而又避免胎死宮內。應根據胎兒大小、成熟度、胎盤功能、孕婦血糖控制及并發(fā)癥綜合考慮，一般主張在 36周 ~38周終止妊娠。在待產中，若胎盤功能不良或胎兒處境危險時，應立即終止妊娠。有巨大兒、胎盤功能不良、糖尿病病情重、胎位異?；蚱渌a科指征者，應行剖宮產。陰道分娩應注意若有胎兒窘迫或產程進展緩慢，應行剖宮產，術前 3小時停用胰島素，以防新生兒低血糖。 19:46小結 ? 妊娠合并糖尿病屬高危妊娠。妊娠糖尿病是指妊娠期首次發(fā)現或發(fā)生的糖代謝異常，妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病的基礎上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。妊娠合并糖尿病患者容易發(fā)生酮