【文章內(nèi)容簡介】 出血等,第五十六頁，共一百三十一頁。,治 療,糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進展加快，建議對白內(nèi)障手術(shù)前，眼底檢查尚能看到黃斑(hu225。ngbān)水腫、嚴重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時，先進行全視網(wǎng)膜光凝治療 如果晶體混濁嚴重，白內(nèi)障術(shù)后第二天應(yīng)檢查眼底，若存在黃斑水腫、嚴重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時，行全視網(wǎng)膜光凝治療,第五十七頁，共一百三十一頁。,采用嚴格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展(fāzhǎn) 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 目前尚未證實有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物,第五十八頁，共一百三十一頁。,預(yù)防(y249。f225。ng)與治療,采用嚴格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展(fāzhǎn) 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 目前尚未證實有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物,第五十九頁，共一百三十一頁。,（六）糖尿病腎病(sh232。n b236。nɡ),第六十頁，共一百三十一頁。,糖尿病腎病(sh232。n b236。nɡ)的表現(xiàn)及分期,第六十一頁，共一百三十一頁。,糖尿病腎病(sh232。n b236。nɡ)診斷,早期糖尿病腎病 糖尿病病史數(shù)年（常在6～10年以上） 出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達20～200μg/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g） 臨床糖尿病腎病 如果病史更長，尿蛋白陽性 甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征 注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時需做腎穿刺(chuānc236。)病理檢查,第六十二頁，共一百三十一頁。,糖尿病腎病(sh232。n b236。nɡ)的預(yù)防措施,積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達控制標準 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無(yǒu w)高血壓均應(yīng)服用 盡量選用長效、雙通道排泄藥物 從小量開始，時逐漸加量，服藥時間要久 要密切觀察副作用 雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物,第六十三頁，共一百三十一頁。,糖尿病腎病(sh232。n b236。nɡ)的治療,對腎功能不全的治療 延緩腎損害進展： 限制蛋白質(zhì)入量。每日進食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時服用α酮酸氨基酸制劑 排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥(zhōngy224。o)大黃的藥物 維持機體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂 應(yīng)使用促紅細胞生成素及鐵劑治療腎性貧血 使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進及相關(guān)腎性骨病,第六十四頁，共一百三十一頁。,糖尿病腎病(sh232。n b236。nɡ)的治療,對終末腎衰竭的治療 血液透析、腹膜透析及腎移植 注意：對糖尿病腎病終末腎衰竭病人(b236。ngr233。n)開始透析要早 糖尿病腎病開始透析的指征是： 血清肌酐＞530μmol/L(6mg/dl) 肌酐清除率＜15～20ml/min,第六十五頁，共一百三十一頁。,腎功能不全時糖尿病的治療(zh236。li225。o),胰島素治療(zh236。li225。o)：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量 口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用 磺脲類藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當減量 格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用 雙胍類藥：應(yīng)禁用 格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用 α糖苷酶抑制劑： 腎功能不全時仍可服用,第六十六頁，共一百三十一頁。,(七)糖尿病神經(jīng)病變,第六十七頁，共一百三十一頁。,發(fā)病(fā b236。ng)概況,糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān) 近60%～90%的病人通過神經(jīng)功能詳細檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變 30%～40%的人無癥狀 吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高 高血糖導致(dǎozh236。)神經(jīng)病變的機制復雜 良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進展,第六十八頁，共一百三十一頁。,糖尿病神經(jīng)病變的自然(z236。r225。n)發(fā)展病程,緩慢進展型 神經(jīng)病變與病程正相關(guān)，但與癥狀嚴重程度(ch233。ngd249。)不相關(guān)，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經(jīng)病變可自行部分或完全緩解與恢復，多見于2型糖尿病 急劇進展型 多見于1型糖尿病，常在診斷后2~3年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴重的代謝紊亂有關(guān),第六十九頁，共一百三十一頁。,神經(jīng)病變分類(fēn l232。i),按臨床表現(xiàn)可分二類 亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺神經(jīng)功能定量測定診斷(zhěndu224。n)，而臨床上病人常無感覺 臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺與功能異常 按所累及的神經(jīng)纖維種類不同又可分為 臨床彌散性神經(jīng)病變（常同時有對稱性的感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變） 局灶性神經(jīng)病變,第七十頁，共一百三十一頁。,局部神經(jīng)病變 好發(fā)于老年糖尿病人，起病(qǐ b236。nɡ)突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關(guān) 常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失,第七十一頁，共一百三十一頁。,尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征 單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復視、斜視 也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，導致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛(t233。ngt242。ng)與胃蠕動等功能障礙,第七十二頁，共一百三十一頁。,動眼神經(jīng)(d242。ngyǎnsh233。njīng)麻痹,第七十三頁，共一百三十一頁。,面神經(jīng)麻痹(m225。b236。),第七十四頁，共一百三十一頁。,手肌萎縮,第七十五頁，共一百三十一頁。,彌漫性多神經(jīng)病變 近端運動神經(jīng)病變 緩慢或突然起病 主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴 近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì) 隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸(zhji224。n)發(fā)展到雙側(cè) 查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮,第七十六頁，共一百三十一頁。,遠端對稱性多神經(jīng)病變 此型是糖尿病神經(jīng)(sh233。njīng)病變中最常見的，即可累及神經(jīng)(sh233。njīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈,第七十七頁，共一百三十一頁。,小纖維神經(jīng)病變 急性痛性神經(jīng)病變 病程多小于6月 常發(fā)生在下肢及足部 以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸(jiēch249。)（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重 對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運動正常 常同時合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙,第七十八頁，共一百三十一頁。,慢性痛性神經(jīng)病變 常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后 疼痛可持續(xù)半年以上 對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難 神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機理不清，高血糖是降低(ji224。ngdī)痛閾的可能原因之一,第七十九頁，共一百三十一頁。,大纖維神經(jīng)病變 本體感覺、位置感覺、振動感覺、溫度覺異常 腱反射減弱或消失 疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼 感覺共濟失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺 四肢遠端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺 遠端手、足間小肌群萎縮無力(wl236。) 跟腱縮短呈馬蹄樣足 由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）,第八十頁，共一百三十一頁。,糖尿病性自主神經(jīng)病變 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng)(xiāohu224。 x236。tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 血管舒縮功能 瞳孔、汗腺等 臨床表現(xiàn)多種多樣,第八十一頁，共一百三十一頁。,心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 安靜時心率增快（＞90次/分），而運動時心率不能加快 臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓 無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭 消化系統(tǒng) 胃麻