【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 是患有糖尿病腎病者。 Kimmerle研究表明， 尿蛋白陽(yáng)性和高 HbA1c水平是糖尿病孕婦發(fā)生早產(chǎn)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。第二十一 頁(yè) ，共四十八 頁(yè) 。第二節(jié) 早產(chǎn) (zǎochǎn)二 .早產(chǎn)的病因病理糖尿病孕婦無(wú)論是自發(fā)早產(chǎn)還是誘發(fā)早產(chǎn)都明顯高于非糖尿病孕婦，其原因是多方面的，如高血糖誘發(fā)胎兒宮內(nèi)缺氧，先天畸形、胎兒低血糖以及宮內(nèi)感染等均可引起自發(fā)早產(chǎn)或胎膜早破，從而導(dǎo)致不可避免的早產(chǎn)，而誘發(fā)早產(chǎn)的原因可能是由于嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，如重度子癇 (zǐxi225。n)前期、胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良或孕婦本身的并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、腎功能嚴(yán)重受損等，需要提前終止妊娠。第二十二 頁(yè) ，共四十八 頁(yè) 。第二節(jié) 早產(chǎn) (zǎochǎn)①HbALc 的持續(xù)提高妊娠中期血糖持續(xù)增高可能導(dǎo)致分娩的發(fā)動(dòng)，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦血小板中前列腺素 E增高，而不良的血糖控制導(dǎo)致前列腺素分泌增加，同時(shí)高血糖可以增加早產(chǎn)增基因位點(diǎn)的敏感性，因此 DM可以增加早產(chǎn)的危險(xiǎn)性。多個(gè)研究表明了HbALc越高，早產(chǎn)的發(fā)生率越高， Kovilam研究 1型糖尿病孕婦的早產(chǎn)率，結(jié)果顯示早產(chǎn)孕婦整個(gè)孕期 HbALc明顯高于足月分娩者， HbALc每增加 1%，早產(chǎn)發(fā)生的概率就增加 37%。② 感染糖尿病孕婦的血糖控制不理想或其它因素導(dǎo)致感染也是早產(chǎn)的重要原因之一。糖尿病患者由于抵抗力的下降易合并感染，并且由于血糖的增高，影響白細(xì)胞的趨化和吞噬功能從而導(dǎo)致抗感染能力的減弱，使感染不易控制。感染通常由細(xì)菌或者真菌引起 (yǐnqǐ)，最常見(jiàn)為泌尿系感染、外陰陰道念珠菌?。?VVC）以及細(xì)菌性陰道病(BV),還可能出現(xiàn)宮腔感染或絨毛膜羊膜炎。 妊娠引起一系列生理變化，使孕婦無(wú)癥狀菌尿發(fā)病率升高，加上糖尿病患者本身易于感染，所以妊娠合并糖尿病者泌尿系感染發(fā)生率將會(huì)進(jìn)一步升高，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率高達(dá) 7%~%；糖尿病孕婦腎盂腎炎發(fā)生率為非糖尿病者的 5倍，腎盂腎炎得不到及時(shí)正確的治療將引起早產(chǎn)。第二十三 頁(yè) ，共四十八 頁(yè) 。第二節(jié) 早產(chǎn) (zǎochǎn)③ 胎膜早破 胎膜早破是造成早產(chǎn)的重要原因。大量研究表明，胎膜早破與感染有關(guān)，宮頸和陰道穹隆部的微生物產(chǎn)生蛋白水解 (shuǐjiě)酶，水解(shuǐjiě)胎膜細(xì)胞外物質(zhì)，降低了組織的張力強(qiáng)度，使膠原纖維 Ⅲ 減少，膜的脆性增加，感染的微生物內(nèi)毒素也可誘發(fā)產(chǎn)生 PG，引起宮縮，導(dǎo)致胎膜早破而發(fā)生早產(chǎn)，糖尿病孕婦胎膜早破發(fā)生率高于非糖尿病孕婦。④ 羊水過(guò)多糖尿病孕婦易出現(xiàn)羊水過(guò)多，羊水過(guò)多使子宮過(guò)度膨脹，宮腔壓力逐漸增大，子宮下段張力增加反射性刺激下丘腦垂體釋放催產(chǎn)素，使子宮收縮，促進(jìn)子宮下段提早拉長(zhǎng)，致使子宮下段與宮頸組織不能承受宮腔內(nèi)壓力而被動(dòng)擴(kuò)張，使宮頸閉鎖功能消失，引起附著的羊膜和蛻膜錯(cuò)位性剝離，導(dǎo)致羊膜、蛻膜產(chǎn)生并釋放前列腺素，致使子宮收縮發(fā)生早產(chǎn)。第二十四 頁(yè) ，共四十八 頁(yè) 。第二節(jié) 早產(chǎn) (zǎochǎn)⑤ 胎兒窘迫糖尿病孕婦由于高血糖或有微血管病變，可降低胎盤(pán)供血，胎兒高血糖以及高胰島素血癥使機(jī)體耗氧量增加，導(dǎo)致 (dǎozh236。)胎兒缺氧，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限。一方面，胎兒在缺氧的情況下，可以出現(xiàn)自發(fā)早產(chǎn)；另一方面，宮內(nèi)環(huán)境不利于胎兒的繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，為了盡早脫離母體，常常采取醫(yī)源性引產(chǎn)，人為地增加了糖尿病孕婦早產(chǎn)的發(fā)生。⑥ 孕婦并發(fā)癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥是妊娠期高血壓疾病。研究報(bào)道表明發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病是糖代謝異常孕婦發(fā)生早產(chǎn)的主要原因之一，糖尿病合并高血壓的孕婦早產(chǎn)率增高可能有兩方面的原因：一方面存在胎盤(pán)供血不足，胎兒發(fā)育受到影響，如胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、胎兒宮內(nèi)缺氧等，出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)；另一方面，由于孕婦糖尿病和高血壓并存，可出現(xiàn)腎臟功能嚴(yán)重?fù)p害、重度子癇前期等，危機(jī)孕婦生命，或存在嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)，有提前終止妊娠的指征，造成醫(yī)源性早產(chǎn)的增加。 糖尿病腎病患者妊娠后，尿蛋白的增加以及血壓的進(jìn)一步增高，使 50%~70%孕婦使即不出現(xiàn)自發(fā)早產(chǎn)，權(quán)衡利弊，為避免妊娠后期對(duì)孕婦腎臟的影響，不得不終止妊娠。 糖尿病孕婦發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，對(duì)母兒的危害較大，孕婦因脫水導(dǎo)致低血容量及電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)誘導(dǎo)昏迷甚至死亡，所以糾正酸中毒后，往往需要及時(shí)終止妊娠?？傊?，孕婦并發(fā)癥的增加，會(huì)使早產(chǎn)率也增加。第二十五 頁(yè) ，共四十八 頁(yè) 。第二節(jié) 早產(chǎn) (zǎochǎn)三 .早產(chǎn) (zǎochǎn)的定義和診斷◆ 定義目前我國(guó)的早產(chǎn)定義為妊娠滿 28周至不滿 37周終止者為早產(chǎn)?！?目前推薦標(biāo)準(zhǔn)為（ 1）癥狀及體征： 28周 ≤ 孕周小于 37周，宮縮 ≥ 6次/小時(shí)。 （ 2）宮頸擴(kuò)張情況及宮頸長(zhǎng)度的預(yù)測(cè)： 陰道 B超預(yù)測(cè)早產(chǎn)的四點(diǎn)征象： ① 宮頸長(zhǎng)度＜ 3cm； ② 宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＞ 1cm； ③ 羊膜囊向頸管內(nèi)突出； ④ 子宮下段＜6cm。第二十六 頁(yè) ，共四十八 頁(yè) 。第二節(jié) 早產(chǎn) (zǎochǎn)（ 3）實(shí)驗(yàn)室檢查：胎兒纖維連接蛋白（ fetal fibronectin,fFN）是提示發(fā)生早產(chǎn)的指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)孕 20周前由于胎膜和蛻膜連接緊密，陰道 (yīnd224。o)后穹隆分泌物中不應(yīng)檢測(cè)到 fFN(fFN＜ 50ng/ml)，在中孕晚期或晚孕早期陰道后穹隆分泌物中粘連蛋白陽(yáng)性是由于絨毛膜和蛻膜分離從而使纖連蛋白漏入陰道后穹隆分泌物中，預(yù)示有早產(chǎn)的可能。 發(fā)現(xiàn) fFN陽(yáng)性對(duì)先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生早產(chǎn)有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，其結(jié)果為：對(duì) 37周前分娩的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為 83%和 81%。 但 fFN陰性更有預(yù)測(cè)價(jià)值 ， fFN陰性， 1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值 97%， 2周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值 95% 。 提示：值得注意的是一些其他因素也可刺激 fFN的生產(chǎn)，如對(duì)宮頸的操作以及圍生期的感染等。當(dāng)以炎性產(chǎn)物刺激時(shí)可以產(chǎn)生 fFN，提示了炎癥可以啟動(dòng)早產(chǎn)。第二十七 頁(yè) ，共四十八 頁(yè) 。第二節(jié) 早產(chǎn) (zǎochǎn)符合 (fh233。)下列一條即可診斷先兆早產(chǎn)：Descriptionofthecontents Descriptionofthecontents癥狀、體征、經(jīng)陰道超聲預(yù)測(cè)早產(chǎn)的四點(diǎn)征象中的任何 (r232。nh233。)一點(diǎn)。癥狀、體征、經(jīng)陰道超聲宮頸長(zhǎng)度20~30mm同時(shí) fFN陽(yáng)性。第二十八 頁(yè) ，共四十八 頁(yè) 。第二節(jié) 早產(chǎn) (zǎochǎn)四 . 妊娠 (r232。nshēn)合并糖尿病早產(chǎn)的預(yù)防 (一）普及孕婦產(chǎn)前保健應(yīng)有的自我保護(hù)意識(shí)重點(diǎn)在早產(chǎn)的高危人群及低經(jīng)濟(jì)收入階層，注意改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保持心情愉快，至晚期妊娠時(shí)應(yīng)有足夠的休息時(shí)間，并要減少性生活。（二）加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病的篩查早發(fā)現(xiàn)，早治療，積極控制血糖在正常范圍。（三）早期處理陰道感染糖尿病孕婦容易產(chǎn)生陰道炎，所以早期治療陰道炎是預(yù)防胎膜 (tāim243。)早破和發(fā)生早產(chǎn)的關(guān)鍵措施之一。（四）積極預(yù)防并發(fā)癥糖尿病孕婦容易發(fā)