【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ing enzyme inhibitor，ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用。產(chǎn)前咨詢時(shí)應(yīng)告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能會(huì)明顯加重。1．糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓110129 mmHg(1 mmHg=)，舒張壓6579 mmHg。現(xiàn)有證據(jù)表明，妊娠早期應(yīng)用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，均不明顯增加胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)，可在妊娠前以及妊娠期應(yīng)用。ACEI類藥物在妊娠早期應(yīng)用，不增加胎兒先天性心臟病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（E級(jí)證據(jù)）。2．糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應(yīng)補(bǔ)充含葉酸的多種維生素。3．應(yīng)用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。（四）妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低上述風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無確切降低上述風(fēng)險(xiǎn)的血糖閾值標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbAlc%，使用胰島素者HbAlc可7%（B級(jí)證據(jù)）。二、妊娠期（一）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。2005年以來的2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為GDM營養(yǎng)治療和管理提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。一旦確診GDM，應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并進(jìn)行如何監(jiān)測(cè)血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，F(xiàn)PG及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時(shí)應(yīng)用胰島素。（二）營養(yǎng)攝人量推薦1．每日攝入總能量：應(yīng)根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定。見表2。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝人的總能量，但應(yīng)避免能量限制過度，妊娠早期應(yīng)保證不低于1 500 kcal/d(1 kcal= kj)，妊娠晚期不低于1 800 kcal/d。碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，對(duì)孕婦和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響。2．碳水化合物：推薦飲食碳水化合物攝人量占總能量的50%60%為宜，每日碳水化合物不低于150 g對(duì)維持妊娠期血糖正常更為合適。應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物選擇時(shí)可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。無論采用碳水化合物計(jì)算法、食品交換份法或經(jīng)驗(yàn)估算法，監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝人量是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略（A級(jí)證據(jù)）。當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時(shí)，血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷可能更有助于血糖控制（B級(jí)證據(jù)）。3．蛋白質(zhì)：推薦飲食蛋白質(zhì)攝人量占總能量的15%20%為宜，以滿足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育之需。4脂肪：推薦飲食脂肪攝人量占總能量的25%30%為宜。但應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動(dòng)物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝人量不應(yīng)超過總攝入能量的7%（A級(jí)證據(jù)）；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能的1/3以上。減少反式脂肪酸攝人量可降低低密度脂蛋白膽固醇、增加高密度脂蛋白膽固醇的水平（A級(jí)證據(jù)），故糖尿病孕婦應(yīng)減少反式脂肪酸的攝入量（B級(jí)證據(jù)）。5．膳食纖維：是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝人量2530 g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、養(yǎng)麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。6．維生素及礦物質(zhì)：妊娠期鐵、葉酸和維生素D的需要量增加了l倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33%50%，鋅、核黃素的需要量增加了20%25%，維生素A、B1C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了1 8%左右。因此，建議妊娠期有計(jì)劃地增加富含維生素B鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。7．非營養(yǎng)性甜味劑的使用：ADA建議只有美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)的非營養(yǎng)性甜味劑孕婦才可以使用，并適度推薦。目前，相關(guān)研究非常有限（E級(jí)證據(jù)）。美國FDA批準(zhǔn)的5種非營養(yǎng)性甜味劑分別是乙酰磺胺酸鉀、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。（三）餐次的合理安排少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在每日攝人總能量的10%15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%10%，有助于防止餐前過度饑餓。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療過程應(yīng)與胰島素應(yīng)用密切配合，防止發(fā)生低血糖。膳食計(jì)劃必須實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件和受教育程度進(jìn)行合理的膳食安排和相應(yīng)的營養(yǎng)教育。(四)GDM的運(yùn)動(dòng)療法1．運(yùn)動(dòng)治療的作用：運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐30 min后進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無不良影響。2．運(yùn)動(dòng)治療的方法：選擇一種低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（又稱耐力運(yùn)動(dòng)），主要指由機(jī)體大肌肉群參加的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)。步行是常用的簡(jiǎn)單有氧運(yùn)動(dòng)。3．運(yùn)動(dòng)的時(shí)間：可自10 min開始，逐步延長至30 min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運(yùn)動(dòng)。4．運(yùn)動(dòng)的頻率：適宜的頻率為34次／周。5．運(yùn)動(dòng)治療的注意事項(xiàng)：(1)運(yùn)動(dòng)前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認(rèn)是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。(2)GDM運(yùn)動(dòng)療法的禁忌證：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。(3)防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30 min后再運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在3040 min．運(yùn)動(dòng)后休息30 min。血糖水平 mmol/L者停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。(4)運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)