【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 第四十八 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。HCG相關(guān)性甲亢：? hCG與 TSH的 а －亞基相同，與 TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)，當(dāng) hCG顯著增多（ 絨 毛癌、葡萄胎、妊娠劇吐、多胎妊娠）時(shí)，刺激 TSH受體而出現(xiàn)甲亢血FT3/FT4增高， TSH降低 (ji224。ngdī) ， hCG增高，但 甲狀腺TSH受體抗體 (TRAb)不高。此癥終止妊娠和分娩后可消失。 第四十九 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。妊娠期甲亢： ATD治療 (zh236。li225。o)妊娠 (r232。nshēn) 期 Graves病，應(yīng)使用 ATD治療甲亢。在妊娠(r232。nshēn) 早期 推薦使用 PTU， MMI在 妊娠早期后開(kāi)始 使用p PTU通常被作為妊娠早期甲亢治療的首選，因?yàn)?MMI可能造成的皮膚發(fā)育不全、鼻后孔或食管閉鎖， PTU的致畸率較低p 最近 (zu236。j236。n)的研究表明 PTU可能造成罕見(jiàn)的 致死性肝臟衰竭。 美國(guó) FDA最近建議對(duì)于妊娠早期，或者對(duì) MMI過(guò)敏或不耐受的患者保留使用 PTU第五十 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。妊娠期甲亢： ATD治療 (zh236。li225。o)接受 MMI治療的患者應(yīng)在懷孕最早的征象出現(xiàn)時(shí)接受妊娠測(cè)試。確定懷孕之后盡快在 妊娠早期改為 PTU進(jìn)行治療，再在 妊娠中期(zhōngqī) 開(kāi)始時(shí)換回 MMI治療p MMI和 PTU反復(fù)變換可能 (kěn233。ng)導(dǎo)致甲功的控制不良p 兩種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和劑量換算并不確定。 通常MMI和 PTU的效價(jià)比至少為 20～ 30:1，例如 300mgPTU粗略相等于 10～ 15mg MMIp 甲功控制不良還與孕期 TRAb水平的改變 有關(guān)第五十一 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。? TRAb是評(píng)估 新生兒甲亢風(fēng)險(xiǎn) 的一個(gè) (yī ɡ232。) 指標(biāo)。母體 TRAb可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)導(dǎo)致新生兒甲亢的發(fā)生，尤其多見(jiàn)于頑固性甲亢患者。? Hamada等通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間，尤其是 妊娠后期 TRAb維持在高水平狀態(tài)的孕婦其后代患 甲狀腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)較大，? 經(jīng) 131I治療的 GD患者，妊娠時(shí) TRAb較治療前升高＜ 50%，新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生率并不高，因?yàn)殡S著妊娠的進(jìn)行， TRAb滴度逐漸降低Hamada N， Momotani N， Ishikawa N， et al． Persistent high TRAbvalues during pregnancy predict increased risk of neonatal hyperthyroidismfollowing radioiodine therapy for refractory hyperthyroidism［ J］． Endocr J， 2024， 58( 1) : 5558．第五十二 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。妊娠期甲亢： ATD治療 (zh236。li225。o)妊娠期 Graves病患者應(yīng)使用 (shǐy242。ng) 最低劑量 的 ATD將母親的血清TT3和 TT4保持在稍高于正常值的水平，并使 TSH受到抑制。 血清FT4應(yīng)該保持在稍高于非妊娠期參考值的 上限 。甲功應(yīng)該每月監(jiān)測(cè)一次，調(diào)整 ATD的劑量p 即使經(jīng)過(guò) ATD治療后母親的甲功正常，當(dāng)妊娠中后期 胎兒 (tāi 233。r)的甲狀腺開(kāi)始發(fā)育時(shí)，還有造成胎兒 (tāi 233。r)甲減的危險(xiǎn) 性。因此， ATD的劑量盡可能 保持最低p 阻斷 替代治療（ ATD+LT4），在孕期不應(yīng)使用p FT4與胎兒發(fā)育最相關(guān)。 TSH恢復(fù)正?？梢杂糜谌焉? 期指導(dǎo) ATD減量，但是血清 TSH妊娠期可能被抑制， TSH不能被用為指導(dǎo)治療的唯一指標(biāo)第五十三 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。妊娠期甲亢：手術(shù) (shǒush249。)治療當(dāng)必須采用甲狀腺切除術(shù)治療妊娠期甲亢時(shí)，手術(shù)(shǒush249。) 盡量在妊娠中期進(jìn)行p 甲狀腺切除術(shù)在妊娠早期和后期禁忌。因?yàn)?麻醉藥 物與致畸 作用有關(guān) (yǒuguān)，并且提高了妊娠早期 流產(chǎn) 及妊 娠后期 早產(chǎn) 的危險(xiǎn)性p 甲狀腺切除術(shù)最適合的時(shí)間是在 妊娠中期的后段 。 雖然這是最安全的時(shí)間，仍有 ～ %早產(chǎn) 的發(fā)生率第五十四 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。妊娠期甲亢：手術(shù) (shǒush249。)治療p 甲狀腺切除術(shù)治愈甲亢后， TRAb水平也會(huì)隨之降低 (ji224。ngdī)p 若術(shù)后母親的 TRAb保持在較高水平，需要通過(guò)胎兒超聲 密切檢測(cè)胎兒心血管和骨骼的改變，發(fā)現(xiàn)胎兒甲亢p 術(shù)前的碘劑準(zhǔn)備252。 對(duì)胎兒的影響是阻礙碘的有機(jī)化即 WolffChaikoff效應(yīng)252。 在妊娠后期，胎兒的甲狀腺對(duì)過(guò)量碘的抑制作用敏感， 長(zhǎng)期治療可能造成胎兒甲狀腺腫252。 尚無(wú)證據(jù)表明為了降低甲狀腺血流以及控制甲亢而采取 的短期的碘劑準(zhǔn)備對(duì)胎兒有害第五十五 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。妊娠期甲亢： TRAb對(duì)胎兒 (tāi 233。r)的影響 對(duì)妊娠 (r232。nshēn) 前因 GD有過(guò)手術(shù)或 131碘治療史的婦女，建議在懷孕 22～ 26周時(shí)測(cè)其 TRAb 水平?；蛟趹言虚_(kāi)始三個(gè)月內(nèi)測(cè)定，若有升高在 22～26周時(shí)復(fù)測(cè)p 母體產(chǎn)生的 TRAb能通過(guò)胎盤(pán) ，可能在懷孕 (hu225。i y249。n)后期影響 胎兒的甲狀腺功能p 新生兒對(duì)母體轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的 IgG代謝速度緩慢，出生后甲 狀腺功能障礙可能存在長(zhǎng)達(dá)數(shù)月p 若發(fā)現(xiàn) TRAb水平很高，須監(jiān)測(cè)胎兒及出生后的甲功p 對(duì)曾被診斷為 GD，但未行手術(shù)或放射碘治療，且目前 未服用 ATD，甲功正常的妊娠婦女，不必測(cè)定 TRAb第五十六 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。妊娠期甲亢： TRAb對(duì)胎兒 (tāi 233。r)的影響 用 2226周 測(cè)得的 TRAb水平指導(dǎo) (zhǐdǎo) 新生兒的監(jiān)測(cè)方案 p 對(duì)妊娠期仍在服用 (f y242。nɡ)ATD的 GD患者， TRAb(TBII或 TSI)的測(cè)定能幫助評(píng)估其病情p 很多患者的 GD在妊娠時(shí)緩解。若血中 TRAb消失 則應(yīng)停止應(yīng)用 ATD，否則有可能造成胎兒的甲減p 對(duì)妊娠末三個(gè)月仍需服用 MMI控制甲亢的婦女， TRAb水平有助與評(píng)估遲發(fā)性新生兒甲亢發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)p 新生兒出生后對(duì) MMI的代謝迅速，但對(duì) TARb的代謝 緩慢 (其半衰期約為 3周 )，故妊娠末 高水平的 TRAb是 新生兒出生后數(shù)日內(nèi)需要監(jiān)測(cè)甲功的指征第五十七 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。妊娠期 GD處理 (chǔlǐ)總結(jié)治療時(shí)機(jī) 特殊環(huán)境 建 議妊娠期診斷GD妊娠 早期 被診斷 開(kāi)始使用 PTU治療檢測(cè) TRAb水平，若升高，妊娠 2226周時(shí)再測(cè)若選擇甲狀腺切除術(shù) , 妊娠中期為最佳時(shí)段妊娠 中期后 被診斷 使用 MMI治療檢測(cè) TRAb水平，若升高，妊娠 2226周時(shí)再測(cè)若選擇甲狀腺切除術(shù) , 妊娠中期為最佳時(shí)段妊娠 前 診斷GD，并接受治療正在服用 MMI 盡快確定妊娠，并 改用 PTU治療在妊娠 2226周時(shí)檢測(cè) TRAb，或在妊娠早期檢測(cè)，若升高，在妊娠 2226周時(shí)再檢測(cè)一次曾使用 ATD治療，現(xiàn)甲功正常并停藥TRAb測(cè)定不必要曾用 131I或手術(shù)治療 在妊娠 2226周時(shí)檢測(cè) TRAb，或在妊娠早期檢測(cè)，若升高，在妊娠 2226周時(shí)再檢測(cè)一次第五十八 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。小結(jié)：妊娠期、哺乳期甲亢治療 (zh236。li225。o)原則? 丙基硫氧嘧啶 治療，此藥極少通過(guò)胎盤(pán)，哺乳用 750mg/d對(duì)嬰兒甲狀腺無(wú)影響? 孕早期用藥， 中期 減到維持量 ；中期可手術(shù)；　約 30%孕婦可停藥，維持正常甲功? 他巴唑易通過(guò)胎盤(pán)，妊娠 (r232。nshēn) 早期可致胎兒畸形 ？? 不宜心得安治療 ，它使子宮持續(xù)收縮引起胎兒發(fā)育不良、心動(dòng)過(guò)緩、早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制? 新生兒甲亢，重癥 PTU1025mg、每 8小時(shí)一次第五十九 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。妊娠期、 哺乳期 甲亢治療(zh236。li225。o) 抗甲狀腺藥物(y224。ow249。)治療v 使用 FT4作為指標(biāo)，因?yàn)樵袐D血清 FT4水平與 臍帶血 的FT4水平顯著相關(guān) v FT3指標(biāo)缺乏這種相關(guān) v 開(kāi)始治療的前 2個(gè)月， TSH水平不能作為監(jiān)測(cè)指標(biāo) v TSH水平達(dá)到正常（ 2)是甲亢得到 有效控制的指標(biāo)。這時(shí)， ATD應(yīng)當(dāng)減量或者停藥第六十 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。 妊娠期甲亢的治療 (zh236。li225。o) 小結(jié)ATD藥 物的 劑 量和 維 持*通常 認(rèn)為 (r232。nw233。i)PTU小于每日 150mg較 安全*但病情 較 重者，也可用 較 大 劑 量，如 PTU 100mg， q8h，或者 MMI 10mg， Bid*由于合用 LT4，可使 ATD控制甲亢的需要 劑 量增加，所以不主 張 合用*治 療 數(shù)周后， 臨 床癥狀和甲功改善， ATD的 劑 量 應(yīng) 當(dāng)減半 *目前主 張 維 持治 療 達(dá)妊娠 32周，避免復(fù)發(fā)其他治療*β 受體阻斷劑 禁止使用216。 文獻(xiàn)報(bào)告可引起自發(fā)性流產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、新生兒心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、低血糖和高膽紅素血癥等并發(fā)癥 *碘劑 216。 用于甲狀腺手術(shù)之前和甲狀腺危象搶救 (qiǎngji249。)*手術(shù)治療 216。 較少應(yīng)用 * 131I 216。 禁止使用第六十一 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。 妊娠期甲亢的治療 (zh236。li225。o)產(chǎn)后： ATD與哺乳*哺乳 PTU應(yīng)當(dāng)作為首選， MMI的乳汁透 過(guò) 率 較 PTU多， PTU 300毫克 /天或 MMI 20毫克 /天對(duì)嬰兒甲狀腺功能沒(méi)有明顯 (m237。ngxiǎn)影響。*應(yīng)當(dāng) 監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能 。 第六十二 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(diǎn)亞臨床甲亢（亞甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治療垂體瘤所致 (suǒ zh236。) 甲亢特殊類(lèi)型甲亢 甲亢的幾個(gè)臨床問(wèn)題 第六十三 頁(yè) ，共一百零二 頁(yè) 。垂體瘤所致 (suǒ zh236。)甲亢第六十四 頁(yè) ，共一