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正文內(nèi)容

急診科急救、搶救流程(編輯修改稿)

2025-01-23 00:41 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 眩暈的診斷思路及搶救流程 圖 病史詢問、查體、輔助檢查、??茩z查 ? 定位診斷: 有聽力障礙:耳性。 無聽力障礙:前庭神經(jīng)性、大腦性、小腦性、頸性。 ? 定性診斷: 血管性 外傷性 占位性 炎癥性 中毒性 代謝性 退行性變性 ? 病因診斷: 梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、小腦出血或梗死等 出現(xiàn)眩暈(天旋地轉(zhuǎn)樣頭暈、浮沉、漂移或翻滾感) 發(fā)作期 病因明確者,進(jìn)行相應(yīng)處理: ? 抗感染 ? 手術(shù) ? 手法復(fù)位等 間歇期 ? 抗暈劑:如肌注異丙嗪(非那根) 25~50mg、苯巴比妥(魯米那) ~ 或靜脈滴注西其丁 250ml(內(nèi)含倍他司汀 20mg) ? 鎮(zhèn)靜:如肌注地西泮 10mg、西比靈 5mg Qd ? 改善血液循環(huán)藥:如敏使朗 6mg Tid。 ? 抗膽堿能制劑:如 654II 10mg IM ? 脫水利尿:如呋噻米 20mg IM/IV 1 一般處理 藥物治療 病因治療 康復(fù)治療 預(yù)防發(fā)作 ? 靜臥 ? 減少刺激 ? 控制水、鹽攝入 ? 預(yù)防并發(fā)癥 ? 預(yù)防跌傷 ? 減免誘因 ? 增強(qiáng)體質(zhì) ? 藥物預(yù)防 ? 理療 ? 體療 ? 重點(diǎn)加強(qiáng) 平衡功能的 鍛煉 4 6 5 3 9 窒息的搶救流程 一、概述 窒息是因氧氣不足或其他氣體過多或呼吸系統(tǒng)發(fā)生通氣障礙而導(dǎo)致的呼吸困難甚至呼吸停止的現(xiàn)象。 窒息主要有如下幾種: 1)機(jī)械性窒息。 2)中毒性窒息。 3)病理性窒息。 二、診斷與鑒別診斷 (一)診斷思路 主要通過病史和臨床表現(xiàn)作出診斷。急救中遇窒息病人, 不論窒息原因如何,首先要爭取迅速恢復(fù)呼吸,然后檢 查患者是否清醒以及清醒程度。方法是在患者耳邊呼喚看是否有反應(yīng)。對有意識的成年患者進(jìn)行扼要的病史詢問,對嬰幼兒或意識不清的患者,則要向旁人及家屬詢問發(fā)病原因。 (二)診斷流程 1.病史詢問 應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)針對性地詢問發(fā)生窒息的可能原因,為緊接隨后的急救提供依據(jù)。 2.體格檢查 快速檢查和確認(rèn)患者意識,脈搏、心跳、血壓、呼吸、瞳孔,頸部、胸腹部有無外傷痕,患者有無嗆咳,紫紺。 (三)根據(jù)引起窒息的主要原因,重點(diǎn)排除呼吸道外傷、腫瘤、氣道異物、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、中樞系統(tǒng)疾病等易致窒息的嚴(yán)重疾病。 三 、院前急救措施 (一)到達(dá)現(xiàn)場前 1.電話指導(dǎo) 重點(diǎn)詢問患者窒息的最可能原因,盡早解除引起窒息的病因,保證呼吸道通暢或恢復(fù)呼吸,直到急救人員到達(dá)。 2.急救準(zhǔn)備 氧氣是維持窒息患者生命必不可少的,而氣道通暢、呼吸正常、循環(huán)正常三大要素將保證氧氣能輸送到身體各部位。因此,氧氣、氣管導(dǎo)管、麻醉喉鏡、氣管切開包、吸引器、簡易呼吸機(jī)、強(qiáng)心藥品、呼吸興奮劑等是窒息急救必備物品。 (二)到達(dá)現(xiàn)場后的急救流程 (三)轉(zhuǎn)運(yùn)過程 轉(zhuǎn)送過程中注意監(jiān)測生命體征,開放靜脈通道,確保氣道通暢。 (四)運(yùn)抵醫(yī)院后 將患者送到醫(yī)院后,醫(yī) 師、護(hù)士共同指導(dǎo)協(xié)助下抬到搶救室。指導(dǎo)家屬就醫(yī),向急診醫(yī)師交代病情及急救治療情況和用藥情況。進(jìn)一步的診斷、治療和護(hù)理根據(jù)窒息的不同病因進(jìn)行。 10 有回應(yīng) 窒息的一般現(xiàn)場搶救流程 圖 檢查反應(yīng),向意識清楚的患者表明身份 患者不省人事 病因及處理 護(hù)理與監(jiān)護(hù) ? 胸部物理治療 ? 根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度 ? 心電監(jiān)護(hù)、指搏氧飽和度監(jiān)測 ? T、 P、 R、 BP 監(jiān)測 ? 血?dú)饧捌渌R?guī)檢查 ? 嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化 靠近患者口鼻,檢查及打開氣道 ? 觀察:胸腹起伏 ? 聆 聽:呼吸聲 ? 感覺:呼吸氣流 表示氣道未完全堵塞 支擴(kuò)咯血 ? 頭低足高或俯臥 ? 及時(shí)促進(jìn)積血排出 ? 對癥治療入病 因 治 療(見咯血章節(jié)) 無反應(yīng),可用“搖或叫”的方法,輕搖患者的肩膀及在其耳邊叫喚,確定患者是否神志清楚。 氣管異物 ? 用常規(guī)手法取異物 ? 直接或間接喉鏡下取異物 ? 呼吸困難,難以用上述方法取出時(shí),可粗針頭緊急行環(huán)甲膜穿剌或氣切 壓額提頦,舌頭前拉,防止氣道堵塞 分泌物或嘔吐物 ? 平臥位,頭偏一側(cè) ? 及時(shí)吸出分泌物或嘔吐物,保持呼吸道暢通 ? 病因治療 吸氧 無回應(yīng) 頸部手術(shù)后 ? 迅速解除頸部壓迫(包括打 開 手 術(shù) 切口) ? 迅速開放氣道(包括氣管插管和氣管切開) 氣道粘膜損傷水腫 ? 吸氧 ? 激素霧化吸入 ? 使用呼吸機(jī) ? 病因及對癥治療 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療 ? 低氧血癥、酸堿平衡失調(diào) ? 肺水腫、肺不張 ? 急性呼衰 ? 肺部感染 ? 心跳驟停 11 1 急性心肌梗死的搶救流程 診斷依據(jù) 。 ,含服硝酸甘油片不緩解。 T 波、 ST 段抬高、 T 波倒置及病理性 Q 波 。 救治原則 。 (心電、血壓、脈搏、血氧飽和度)。 。 ,靜脈滴注 硝酸甘油 15μg/分鐘。 3~ 5mg肌肉注射或加人到 25%GS20m1 緩慢靜脈注射或 地西泮 5~ 10mg 靜脈注射。注意嗎啡的毒副作用。出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克時(shí)給予相應(yīng)救治。 阿司匹林 300mg。 轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng) 。 。 12 2 90 分鐘內(nèi) 30 分鐘內(nèi) 20 分鐘內(nèi) 10 分鐘內(nèi) 是 是 否 否 15 14 18 22 21 20 17 13 19 16 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 無上述情況或經(jīng)處理解除危 及生命的情況后 ST 段抬高性心肌梗死 ( STEMI) 穩(wěn)定后 懷疑缺血性胸痛 緊急評估 ?有無氣道阻塞 ?有無呼吸,呼吸的頻率和程度 ?有無脈搏,循環(huán)是否充分 ?神志是否清楚 氣道阻塞 呼吸異常 呼之無反應(yīng),無脈搏 ?清除氣道異物,保持氣道通暢;大管徑管吸痰 ?氣管切開或者插管 心肺復(fù)蘇 ?停止活動,絕對臥床休息,拒探視 ?大流量吸氧,保持血氧飽和度 95%以上 ?阿司匹林 160~ 325mg 嚼服 ?硝酸甘油 (舌下含化),無效 5~ 20181。g/min 靜脈滴注 ?胸痛不能緩解則給予嗎啡 2~ 4mg 靜脈注射,必要時(shí)重復(fù) ?建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、 血壓、脈搏和呼吸 回顧初次的 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 快速評估 ( 10 分鐘) ?迅速完成 12 導(dǎo)聯(lián)的心電圖 ?簡捷而有目的詢問病史和體格檢查 ?審核完整的溶栓清單、核查禁忌證 ?檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能 ?必要時(shí)床邊 X 線檢查 2 ST 段抬高或新出現(xiàn)(或可能新)的 LBBB* ST 段壓低或 T 波倒置 ST 段和 T 波正?;蜃兓療o意義 非 ST 段抬高心肌梗死( NSTEMI)或高危性不穩(wěn)定型心絞痛( UA) 中低危性不穩(wěn)定型心絞痛( UA) 輔助治療 **(根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)) ?β 受體阻滯劑(禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓 15~ 20mg緩慢靜脈推注) ?氯吡格雷 ?普通肝素 /低分子肝素 ?血管緊張素酶抑制劑( ACEI) ?他汀類 ?不能延遲心肌再灌注治療 輔助治療 **(根據(jù)禁忌癥調(diào)整) ?硝酸甘油 ?β受體阻滯劑 ?氯吡格雷 ?普通肝素 /低分子肝素 ?GPⅡ b/Ⅲ a 拮抗劑 ?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI) ?他汀類 胸痛發(fā)作時(shí)間≤ 12 小時(shí) ?溶栓治療 ?入院溶栓針劑至血管的時(shí)間≤ 30 分鐘 ?介入治療(有無溶栓禁忌癥) ?早期 PCI:入院 球囊介入≤ 90 分鐘 ?CABG:(冠狀動脈搭橋手術(shù)) 輔助治療 **(根據(jù)禁忌癥調(diào)整) ?硝酸甘油 ?β受體阻滯劑 ?氯吡格雷 ?普通肝素 /低分子肝素 ?低危者 GPⅡ b/Ⅲ a 拮抗劑 ?早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療 ?如無心肌梗死或缺血證據(jù),允許出院 ?收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層,高危: ?頑固性缺血性胸痛 ?反復(fù)或繼續(xù) ST 段抬高 ?室性心動過速 ?血流動力學(xué)不穩(wěn)定 ?左心衰竭征象(如氣緊、咯血、肺啰音) ?收住急診或者監(jiān)護(hù)病房: ?連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測 ?反復(fù)查心電圖,持續(xù) ST 段監(jiān)護(hù) ?精神應(yīng)急評估 ?診斷性冠脈造影 是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性 LBBB:左房室束支傳導(dǎo)阻滯 輔助治療藥物: ?β受體阻滯劑:普奈洛爾 10~ 30mg/次, 3~ 4 次 /日或 1~ 3mg 緩慢靜脈注射;美托洛爾 ~ 25mg Tid ?氯吡格雷:首劑 300mg,此后 75mg/d,連續(xù) 8 天 ?普通肝素 60U/kg 靜脈注射,后繼 12U/( kg h)靜脈滴注;低分子肝素 3000~ 5000U 皮下注射, Bid ? GPⅡ b/Ⅲ a 拮抗劑:阿昔單抗 ,繼以 10181。g/( kg h)靜脈滴注 12 小時(shí);替羅非班 10181。g/kg 靜脈推注,繼以 ( kg min)維持 48 小時(shí) ?ACEI/ARB:卡托普利 ~ 50mg Tid ,氯沙坦 50~ 100mg Qd,厄貝沙坦 150~ 300mg Qd ?他汀類:洛伐他汀 20~ 40mg Qn,普伐他汀 10~ 20mg Qn,辛伐他汀 20~ 40mg Qn;也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀 1 1 急性心肌梗死的搶救流程圖 13 1 心律失常搶救流程 診斷依據(jù) ( — )臨床表現(xiàn) 癥狀:可有心悸、無力、頭暈。室性心動過速或房顫時(shí),重可出現(xiàn)暈厥。 : ①如有器質(zhì)性心臟病或全身性疾病,可有相應(yīng)的體征。 ②心率(快或慢)及(或)心律(不規(guī)律)的改變,房顫時(shí)可有脈短絀。 (二)心電圖 常規(guī)心電圖,電話心電圖或動態(tài),心電圖等對診斷具有重要的價(jià)值。 救治原則 ( — )快速心律失常 : 包括房室結(jié)區(qū)折返性心動過速和房室折返性心動過速。 ( 1)興奮迷走神經(jīng),如深吸氣后屏氣、壓迫眼球或頸動脈竇按摩。 ( 2) 維拉帕米 5mg 靜脈緩慢推注( 5 分鐘),或 西地蘭 ~ 加人 25%或 50%GS20ml 內(nèi)靜脈緩慢推注,或 ATP 10~ 20mg1~ 2 秒內(nèi)快 速靜脈注射。 : ( 1)血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速: 立即同步電復(fù)律,能量為 10J。若為無脈室速可非同步 200J 電擊復(fù)律。此條適用于其他覺 QRS 波心動過速。 ( 2)血液動力學(xué)穩(wěn)定的室速: 胺碘酮 150mg, 10 分鐘以上靜脈注射,然后以 1 mg/分維持靜脈點(diǎn)滴 6小時(shí),再以 /分維持靜脈點(diǎn)滴。若無效,必要時(shí)再以 150mg/分靜脈注射1 次, 1 日內(nèi)最大劑量不超過 2 支。 有器質(zhì)性心臟病或心功能不全者不宜用利多卡因、普羅帕酮、維米帕爾、地爾硫卓。 ( 3)尖端扭轉(zhuǎn)性室速: ①首選 硫酸鎂 ,首劑 2~ 5g, 3~ 5 分鐘以上靜脈注射。 ② 異丙腎上腺素 有助于控制該類室速,但可使部分室速惡化為室顫,應(yīng)慎用。 /心室撲動 ( 1)立即非同步直流電除顫復(fù)律。 200— 360J ( 2)查找并糾正病因或誘因,如電解質(zhì)紊亂(低鉀/低鎂)、心肌缺血,洋地黃中毒或致心律失??剐穆墒СK?。 /撲動 ( l)減慢心室率 西地蘭 ~ 稀釋后緩慢靜脈注射,如西地蘭無效可用 地爾硫卓 5~ 10mg,緩慢靜脈注射,而后 5~ 10mg/ h 靜脈滴注。在大多數(shù)心房撲動 ,西地蘭無效,需用地爾硫卓。 ( 2)復(fù)律 ①藥物 心臟正常的孤立性房顫或高血壓病人合并房顫,
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