【文章內(nèi)容簡介】 劑 ：選用作用迅速的血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油、硝普鈉等； 必要時(shí)機(jī)械通氣 控制高血壓，控制感染，手術(shù)治療機(jī)械性心臟損傷，糾正心律失常， 進(jìn)入 ICU監(jiān)測心電、血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治黾爸С织煼?，防止水、電解質(zhì)及酸堿失衡 去除誘因、監(jiān)護(hù) 呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓、心率加快、雙肺濕羅音 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 11 持續(xù)性胸痛，并向頸部、下頜、背部等部位放射，伴瀕死感，含服硝酸甘油無效，伴特征性心電圖改變 絕對臥床休息 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 解除疼痛：杜冷丁、嗎啡、硝酸脂類等 有心律失常、休克、心力衰竭的病人按相應(yīng)流程處理 保持環(huán)境安靜 保持大便通暢 心理護(hù)理 急診介入治療 按介入治療護(hù)理流程處理 溶栓治療 建立兩條靜脈通路 檢測心肌酶學(xué)、 TNI（肌鈣蛋白 Ⅰ ）、血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、出凝血時(shí) 間、肝腎功能 嚼 服阿 司匹 林300mg 使用溶栓藥物 監(jiān)測溶栓治療的效果 觀察有無并發(fā)癥，并給予相應(yīng)處理 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 12 靜脈壓升高＞ ， 心搏微弱、心音遙遠(yuǎn) 血壓下降甚至不易測出、脈壓差很小， 氣促、心悸、胸悶、出汗等 ? 半臥位、前傾坐位 ? 吸氧 ? 心電監(jiān)護(hù) ? 控制輸液速度 心包穿刺 心包切開 觀察： ? 神志 ? 心前區(qū)疼痛 ? 引流液的顏色、性質(zhì)、量 ? 24 小時(shí)出入量 ? 監(jiān)測：心率、心律、呼吸、血壓 ? 心電監(jiān)護(hù) ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 13 呼吸困難、三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等 觀察有無氣道梗阻、喘鳴 ? 開放氣道，頭后仰抬高下頜，置口咽通氣管或氣管插管 ? 吸痰 ? 給氧 觀察有無氣道異物 有 ? 膈下 腹部沖擊 ? 氣管 鏡取異物 ? 若無效， 行環(huán)甲 膜穿刺 有 無 觀察有無氣胸 ? 粗針頭排氣或胸腔置管引流給氧 ? 給氧 觀察有無哮喘、COPD（慢性阻塞性肺?。? ? 吸氧 ? 按醫(yī)囑給藥（抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、激素等） ? 必要時(shí)氣管插管 觀察有無肺水腫 ? 吸氧 ? 按醫(yī)囑給藥（硝酸酯類、嗎啡、呋塞米） ? 必要時(shí)氣管插管 ? 觀察生命體征 ? 血?dú)夥治? ? 血氧飽和度監(jiān)護(hù) ? 心電監(jiān)護(hù) ? 糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡 氣管插管 若病情惡化 無 無 有 有 有 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 14 急性起病，具有可引起急性肺損傷 /急性呼吸窘迫綜合癥（ ALI/ARDS）的原發(fā)疾病 低氧血癥 PaO2 ＜ 8KPa；氧合指數(shù)（ PaO2 /FiO2 ）： ALI 小于300， ARDS 小于 200 胸片示雙肺濕潤 PCWP≤ 或無左心室功能不全的證據(jù) 全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等式導(dǎo)致ALI/ARDS 的常見病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身性炎癥反應(yīng)是預(yù)防和治療 ALI/ARDS 的必要措施 呼吸支持治療 藥物治療 在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善 ALI/ARDS 患者的氧合和肺損傷 抗感染治療 糖皮質(zhì)激素可能對晚期 ARDS 有保護(hù)作用 營養(yǎng)支持治療 氧療 無創(chuàng)機(jī)械通氣 有創(chuàng)機(jī)械通氣 血液凈化治療 肺保護(hù)性通氣：氣道平臺壓不應(yīng)超過30~35cmH2O；小潮氣量通氣，容許性高碳酸血癥 肺復(fù)蘇：包括控制性肺膨脹、 PEEP（呼氣末正壓）遞增法及壓力控制法（ PCV 法） PEEP（呼吸末正壓）的選擇：建議可參照肺靜態(tài)壓力 容積（ PV）曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力來選擇 適當(dāng)?shù)?鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療：若確有必要，予以肌松治療 ／急性呼吸窘迫綜合征急救程序 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 15 呼吸困難、發(fā)紺、煩躁； Ⅰ 型呼衰： PaO2 ＜ 60mmHg。 Ⅱ 型呼衰： PaO2 ＜ 60mmHg， PaCO2 ＞ 50mmHg 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭急性加重 ? 支氣管擴(kuò)張劑 ? 迅速氣管內(nèi)插管 ? 清除氣道分泌物 ? 氣道濕化 ? 支氣管擴(kuò)張劑 ? 鼓勵(lì)咳嗽、體位引流 ? 吸痰、祛痰劑 ? 霧化吸入、糖皮質(zhì)激素 短期內(nèi)較高濃度 FiO2（吸入氧濃度） = 持續(xù)低流量 FiO2（吸入氧濃度）=~ 機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣、潮氣量不宜大、頻率稍快 機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣、潮氣量稍大、頻率宜慢、 I:E=1:2 以上 有感染征象時(shí)，營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥 ? 強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用 ? 營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥 ? 抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動(dòng)脈壓 糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 建立通暢的氣道 氧療 增加通氣量改 CO2潴留 控制感染 建立通暢的氣道 氧 療 增加 通氣 量改 善 CO2 潴留 控制 感染 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 16 咯血急救程序 咯血 暢通氣道 一般處理 鎮(zhèn)靜 輸液止血 外科手術(shù) 患者側(cè)臥位，咯出積血，保持呼吸道暢通。窒息者，采用頭低腳高位，排除口、咽、鼻部血塊，必要時(shí)氣管插管或氣管切開 檢查神志、血壓、脈搏、呼吸。查血型 、血紅蛋白 給予鎮(zhèn)靜劑，但不宜過深，以保持患者嗜睡狀態(tài) 在前述處理無效時(shí)，明確出血部位后，若無禁忌證，可考慮肺葉或肺段切除 血紅蛋白（ Hb）＜60g∕ L 時(shí)輸血，休克時(shí)抗休克治療 垂 體 后 葉 素5U 加入葡萄糖液 40ml 緩慢靜推，然后，垂 體 后 葉 素10U 加入葡萄糖液 500ml 靜滴（高血壓、冠心病、孕婦禁用），高血壓者肌注利血平1mg 左心衰竭咯血時(shí)：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 纖維支氣管鏡確定出血部位后，用浸有腎上腺素的海綿壓近端或填塞出血部位止血 Fogarty導(dǎo)管氣囊壓迫止血 支氣管動(dòng)脈造影，在病變血管內(nèi)注入可吸收的明膠海 綿 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 17 1自發(fā)性氣胸急救程序 突發(fā)胸悶、氣促、胸痛、聽診呼吸 音減弱或消失、叩診鼓音 ? 吸氧 ? 半臥位休息 ? 協(xié)助 X 線檢查 肺壓縮﹤ 25% 肺壓縮﹥ 25% ? 繼續(xù)觀察上述 癥狀變化 ? 止咳祛痰 ? 保持大便通暢 立即準(zhǔn)備胸穿或胸 腔閉式引流術(shù) ? 檢測生命體征、 血氧飽和度、 動(dòng)脈血?dú)? ? 評估病人癥狀 是否改善 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 18 ● 在接診創(chuàng)傷患者的第 1 分鐘內(nèi)，完成意識狀態(tài)的判斷。 ● 依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍。 ● 保持氣道通暢，有損傷開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給予呼吸支持 ● 靜脈通道的建立 ● 通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（ 1~3 分鐘內(nèi)完成） ● C．評價(jià)有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素（汽車一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)死亡者） ● D．基礎(chǔ)情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等。 ● A．檢查生命體征和意識水平 ● B．評價(jià) 解 剖創(chuàng)傷；特備 是 頸椎 ● 系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照（ CRASH PLAN 方法進(jìn)行）。 3~7min 內(nèi)完成。簡單的骨折固定、包扎和止血 附： CRASH PLAN 中每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器或解剖部位， C 為心臟（ cardic）， R 為呼吸（ respiration）， A為腹部（ abdomen）， S 為脊柱（ spine），H 為頭顱（ head）， P 為骨盆（ pelvis），L 為四肢（ limb）， A為血管（ artery），N 為神經(jīng)（ nerve）。 ● 相關(guān)檢查 ● 呼吸 和循環(huán)支持 ● 送手術(shù)室 大創(chuàng)傷送住院部手術(shù)室，小創(chuàng)傷留急診手術(shù)室 ● 術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功能 護(hù)士完成 生命體征平穩(wěn) 生命體征不穩(wěn)定 1 2 3 1急性創(chuàng)傷急救流程 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 19 1嚴(yán)重創(chuàng)傷急救流程 符合嚴(yán)重傷的診斷標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)場評估 院前急救立即排除威脅生命因素 一般處理 ●平臥位，休克者抬高雙下肢 20。 ●保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，給氧 ●嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征 ●建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液 ●止血、止痛、鎮(zhèn)靜 ●休克者注意保溫 顱腦傷 ● CSF 漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥 ●高顱壓者 20%甘露醇 125 ml快速靜滴或速尿 20 mg靜注 ●腦疝者就近處理或快速送院 胸部傷 ●閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸 ●固定浮動(dòng)的胸壁 ●肺挫傷必要時(shí)行機(jī)械通氣 ●心包填塞者行緊急穿刺減壓 腹部傷 ●反復(fù)審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復(fù)穿刺 ●腹腔穿刺陽性率 90% ●對腹腔出血者盡早開腹探查 轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理 脊柱骨盆四肢傷 ●上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔(dān)架 ●固定骨折 ●嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)肛門指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴(yán)密觀察 顱腦傷 ●頭顱 CT 檢查 ●顱內(nèi)血腫、腦 挫傷嚴(yán)重水腫、手術(shù)清除血腫或減壓 ●非手術(shù)治療： 脫水、利屎 、降顱壓 ●維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 ●預(yù)防感染 ●營養(yǎng)支持 胸部傷 ●胸部 X 線或CT 檢查 ●內(nèi)固定浮動(dòng)胸壁 ●胸部開放傷、話動(dòng)性出血、心包填塞應(yīng)開胸探查 ●支持呼吸功能 ●預(yù)防感染 ●營養(yǎng)支持 泌屎系損傷 ●Β超、 CT 檢查 ●腎挫傷者絕對臥床休息、止血、堿化尿液 ●腎，膀胱挫裂傷應(yīng)行手術(shù)修復(fù) ●維持水電解質(zhì)酸堿平衡 ●保護(hù)腎功能 ●預(yù)防感染 腹部傷 ●Β超、 X線、CT 檢查 ●腹腔灌洗 ●確診腹腔臟器損傷者應(yīng)開腹探查，胃腸減 壓 ●維持水電解質(zhì)酸堿平衡 ●預(yù)防感染 ●營養(yǎng)支持 脊柱骨盆四肢傷 ● X 線、 CT 檢查 ●脊髓受壓者急診手術(shù)減壓 ●骨盆骨折大出血即血管內(nèi)止血 ●直腸膀胱損傷盡早手術(shù) ●骨折整復(fù)手術(shù) 泌尿系損傷 ●留置尿管觀察尿的顏色和量 ●全血尿提示尿路損傷嚴(yán)重，防止尿管堵塞 ●臥床休息，堿化尿液 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 20 1急性中