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【正文】 去除誘因 肝昏迷的搶救 良好的支持療法 治療原發(fā)病 ? 消化道出血：補(bǔ)充血容量，迅速止血，清除胃腸道積血 ? 低鉀：每日口服氯化鉀 4~6g，短期內(nèi)失鉀較多者，靜脈補(bǔ)鉀。一次放腹水不超過 3000ml ? 感染：選擇適宜的抗生素 促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng) 每日總熱能 6694KJ左右，糖300g 左右，適量輸血或白蛋白 水的出入保持輕度負(fù)平衡，鉀鹽可采與“寧偏多勿偏少”的原則，鈉鹽相反 酸堿平衡應(yīng)持“寧偏酸勿偏堿”的原則 原發(fā)病多為重癥肝炎和肝硬化，應(yīng)用保肝藥物：維生素 C、維生素K1 、維生素 B、維生素 E 聯(lián)用；維丙胺能量合劑對(duì)保肝、利膽。降低轉(zhuǎn)氨酶、促蘇醒均有益 減少體內(nèi)氨的產(chǎn)生 去除體內(nèi)的氨 左旋多巴 抗膽堿能藥物 限制蛋白質(zhì)攝入，以葡萄糖供應(yīng)熱能，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成雄性激素。清潔腸道，口服新霉素，口服乳果糖 改善腦細(xì)胞功能，促進(jìn)蘇醒作用優(yōu)于谷氨酸，每日 3~5g口服，也可靜滴。不宜與堿性藥、維生素 B、氯丙嗪、帕吉林合用 解除微循環(huán)痙攣，調(diào)整機(jī)體免疫功能，阻斷抗原 抗 體反應(yīng) 谷氨酸鹽： %谷氨酸鈉， %谷氨酸鉀， 10%谷氨酸鈣。堿中毒者不宜用，改用精氨酸，根據(jù)電解質(zhì)情況選用以上藥物 25%精氨酸，10~20g/d。注意：高鉀血癥者慎用 魚精蛋白：對(duì)肝昏迷有出血傾 向 患 者 有益，但用肝素者不宜選用 γ 氨絡(luò)酸：有恢復(fù)肝細(xì)胞功能和降低血氨的作用，但低血壓者禁用 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 29 2糖尿病高滲昏迷的急救程序 治療 補(bǔ)液 一般經(jīng)足量補(bǔ)液及胰島素治療后酸中毒 可 糾 正 ， 當(dāng) HCO 175。 3 恢 復(fù) 到11~14mmol /L 以上時(shí)，則停止補(bǔ)堿。搞高滲碳酸氫鈉液不宜用于 HNDC（高滲性非酮癥糖尿病昏迷）患者。乳酸鈉可加重乳酸性中酸中毒，也不宜用于 HNDC 的 治療 主要補(bǔ)鉀， 24h內(nèi)補(bǔ)鉀 4~6g，當(dāng)尿量 ＜50mL/h，血鉀＞ 5mmol/L時(shí)，可暫緩補(bǔ)鉀 常用劑量為靜脈滴注 4~6U/h，使糖量保持在+~++，血糖下降速 度以 每小 時(shí)~ mmol/L為宜。當(dāng)血糖降至 mmol/時(shí)，改為 5%葡萄糖 液加 胰島 素（ 3~4） g： 1 補(bǔ)充總量略高于失液總量 的 估 計(jì)值。包括生理鹽水，低滲鹽水或低滲 葡 萄 糖液，右旋糖酐，全血或血漿， 5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水 如疑有感染，應(yīng)根據(jù)不同的病原菌種，采用足量的適用的抗生素治療 處理病發(fā)癥 電解質(zhì) 胰島素 糾正酸中毒 去除病因 ? 嚴(yán)重高血糖及無明顯酮癥酸中毒，常伴血鈉升高，可有意識(shí)障礙 ? 血漿有效滲透壓 ≥ 320mOsm/L,PH≥ ，血糖≥ 33mmol/L ? 有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷手術(shù)、高糖飲食、水?dāng)z入不足、服 利尿劑或糖皮質(zhì)激素、好發(fā)于老人 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 30 2高熱的急救程序 高 熱 詢問病史 測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓 1．給氧 2．物理降溫，如冰塊、乙醇擦浴、噴霧蒸發(fā)降溫 3. 藥物降溫 4. 人工冬眠 5. 腎上腺素皮質(zhì)激素 6. 鎮(zhèn)靜 7. 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 8. 治療并發(fā)癥 9. 昏迷病人氣管插管 不明原因 輔助檢查： B 超、 CT、血尿常規(guī)、 CRP、血沉、肥達(dá)氏試驗(yàn)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、血?dú)夥治?、骨髓象及?xì)菌培養(yǎng) 、腦脊液檢查、血涂片找原蟲、血培養(yǎng)等 明確原因 對(duì)癥治療 病因治療 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 31 2昏迷的急救程序 發(fā)展 治療 治療 病因 病因 昏 迷 原 因 顱內(nèi) 顱外 1. 腦卒中 2. 腦外傷 3. 顱內(nèi)腫瘤 4. 顱內(nèi)感染 降低顱內(nèi) 壓，必要時(shí)手術(shù)解除占位病變，選擇敏感性抗生素 一氧化碳中毒，放射性損傷，藥物、食物中毒，休克，糖尿病代謝紊亂，肺、肝、腎衰竭 脫離疾病環(huán)境，減少毒物吸收（洗胃），促進(jìn)毒物排泄（利尿，血液凈化），有機(jī)磷中毒可用阿托品，糾正糖代謝紊亂，抗休克 昏迷 1. 加強(qiáng)護(hù)理：氣道、口腔等。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 2. 對(duì)癥處理：抽搐、高熱等 3. 保護(hù)腦細(xì)胞：能量合劑、激素、胞二磷膽堿，亞低溫 4. 促醒藥物：甲氯芬酯，醒腦靜，腦活素，納洛酮等 5. 臟器功能支持，防止并發(fā)癥 腦水腫 脫水劑，人血白蛋白 呼吸、循環(huán)功能衰竭 應(yīng)用呼吸興奮劑及血管活性 藥物，必要時(shí)給予機(jī)械通氣 治療 治療 治療 發(fā)展 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 32 2抽搐的急救程序 四肢和軀干出現(xiàn)全身性骨骼肌強(qiáng)直行收縮或陣攣性收縮，兩者也 可同時(shí)發(fā)生?？砂橛辛骺谒?、大小便失禁、暫時(shí)性呼吸停止、意識(shí)喪失等癥狀 ? 立即平躺，解開衣領(lǐng)和褲帶，頭偏向一側(cè)，清除氣道分泌物，保證氣道通暢 ? 轉(zhuǎn)移病人周圍物品 ? 床欄保護(hù)、適當(dāng)保護(hù)、防止外傷 ? 吸氧 觀察有無呼吸 無 有 CPR 神志、生命體征監(jiān)測(cè) 使用地西泮、苯巴比妥 或水合氯醛，脫水， 腦保護(hù)治療 用裹有紗布的壓舌板 置于上、下臼齒之間 癲癇 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 中毒 全身性疾病 癔癥 突然停藥或不適當(dāng)減藥 流腦、化腦、病毒性腦炎、結(jié)腦、乙腦等 化學(xué)性毒物、藥物、有毒動(dòng)植物、重金屬中毒 低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、 高熱 抗癲癇藥 測(cè)血藥濃度 物理和（或）藥物降溫 根據(jù)疾病應(yīng)用抗生素或抗結(jié)核治療 催吐、洗胃、導(dǎo)瀉 靜脈輸液，根據(jù)中毒性質(zhì)使用拮抗藥 糾正低血糖及水、電解質(zhì)、酸堿失衡 高熱時(shí)降溫 暗示、 鎮(zhèn)靜 治療 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 33 2腦疝的急救程序 無手術(shù)指征 有手術(shù)指征 ? 一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大 ? 意識(shí)進(jìn)行性障礙 ? 肌力進(jìn)行性下降 甘露醇 125ml 或 250ml 快速靜滴或呋塞米 20mg靜推每 6h或每 8h 抬高床頭 15176。 ~30176。高流量吸氧，保持呼吸道通暢 做好急診手術(shù)準(zhǔn)備 觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀 如出現(xiàn)呼吸困難 平臥位，開放氣道，加壓面罩人工呼吸，氣管插管、氣管切開 如果已有腦室外引流者，放低引流袋加快引流 有手術(shù)指征 無手術(shù)指征 做好急診手術(shù)準(zhǔn)備 觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 34 2急性腦血管病急救程序 ? 頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙 ? 癱瘓、失語、顱神經(jīng)麻痹、中樞性偏癱 ? 眼部瞳孔改變、光反射消失或遲鈍 1. 詢問病史、體格監(jiān)測(cè) 2. 測(cè)血壓、脈搏 3. 檢查瞳孔，測(cè)呼吸、體溫 4. 給氧 5. 準(zhǔn)備搶救車（箱） 6. 病情允許時(shí)做頭顱 CT 或MRI 檢查 7. 急診科常規(guī)藥械準(zhǔn)備 高血壓腦病 腦梗死或 TIA（短暫性腦缺血發(fā)作） 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔 出血 1. 降血壓、顱壓 2. 鎮(zhèn)靜劑 1. 早期（ 6h 內(nèi)）可溶栓，降纖，抗凝。 2. 擴(kuò)張血管，應(yīng)用自由基對(duì)抗劑，改善微循環(huán)，防治腦水腫 3. 開顱減壓 1. 脫水劑 2. 止血?jiǎng)? 3. 降壓藥 4. 防止感染等并發(fā)癥 5. 護(hù)理：吸氧，保持呼吸道暢通，冰帽，防褥瘡 （ DSA）下治療 7. 開顱清除血腫或減壓， CT 導(dǎo)向下立體定向血腫抽吸 留觀 出院 住院 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 35 2高血壓急癥急救程序 ? 有高血壓病史 ? 突然高壓升高 急進(jìn)性高血壓： ? 舒張壓持續(xù)＞ 120 或130mmHg ? 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫 ? 腎損害突出：蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全 高血壓危象： ? 血壓明顯升高（收縮壓為主） ? 頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模糊 高血壓腦病： ? 腦水腫、顱內(nèi)壓增高 ? 快速降壓 治療（硝普鈉、鹽酸烏拉地爾、硝酸甘油、美托洛爾） ? 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥 20%甘露醇或呋塞米降顱內(nèi)壓 ? 心電監(jiān)測(cè) ? 觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔 ? 監(jiān)測(cè)降壓效果 ? 臥床休息 ? 環(huán)境安靜 ? 心理護(hù)理 ? 保持呼吸道順暢 ? 吸氧 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 36 高危妊娠孕產(chǎn)婦就診 急診原則上由婦產(chǎn)科首診 產(chǎn)科門診或門診其他科室 接到通知后 10分鐘內(nèi)婦產(chǎn)科二線到場(chǎng)診治，其他相關(guān)科室二線到場(chǎng)參加救治，急診科主任配合 如需搶救，由婦產(chǎn)科二線負(fù)責(zé)通知本科室主任及醫(yī)政部門，組織相關(guān)科室會(huì)診，要求會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上職稱 產(chǎn)科主任到場(chǎng)指揮搶救，相關(guān)科室主任到場(chǎng)會(huì)診及指導(dǎo)救治工作，醫(yī)政部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào) 死亡 產(chǎn)科住院 手術(shù)室 相關(guān)科室住院 轉(zhuǎn)院 接診科室主管或主治醫(yī)師填寫 《死亡醫(yī)學(xué)證明書》、《死亡病例報(bào)告卡》 產(chǎn)科住院主管醫(yī)師填寫《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》和或《圍產(chǎn)兒死亡登記表》 報(bào)告醫(yī)政部門 周一至周五： 08:0017:00 醫(yī)務(wù)科 夜班、周六、周日及節(jié)假日：醫(yī)院總值班 高危妊娠孕產(chǎn)婦急救流程 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 37 急救中心 10 分鐘內(nèi)出車 患者乘急救車來院 接診病人要認(rèn)真負(fù)責(zé)，準(zhǔn)確迅速，一路通暢 值班醫(yī)生立即詢問病史，初步體格檢查 同時(shí)通知超聲科、檢驗(yàn)科醫(yī)生行相關(guān)輔助檢查 檢查結(jié)果回報(bào) 患者入室護(hù)士立即上監(jiān)護(hù)時(shí) 吸氧。 成立急救小組，做好搶救的準(zhǔn)備工作 醫(yī)生做出診斷 搶救小組由參加搶救的最高技術(shù)職稱人員指揮 產(chǎn)房分娩 必要時(shí)行手術(shù)治療 急救中心接到急救電話 3急診 分娩急救流程 ***縣 人民醫(yī)院急診科流程圖 38