【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 第六節(jié) 休 克 護(hù)理常規(guī) 1． 病情觀察 觀察意識(shí)與表情；觀察脈搏與血壓的變化；觀察呼吸的頻率與深度；觀察皮膚黏膜的顏色、濕度與溫度以評(píng)估末梢循環(huán)狀況；觀察尿量、傷口情況與體溫。 緊急處理： ① 迅速脫離高溫環(huán)境，將患者置于 20~25℃通風(fēng)良好的房間，頭稍微墊高，脫去患者的衣褲； ② 保持呼吸道通暢； ③ 吸氧； ④ 建立靜脈通道。 確認(rèn)有效醫(yī)囑病執(zhí)行： ① 遵醫(yī)囑給予藥物降溫； ② 使用保肝，保腎藥物，早期使用皮質(zhì)激素，極化液等。 ③靜滴 20%甘露醇溶液、速 尿等； ④ 輸入血漿或血漿代用品 監(jiān)測(cè)： ① 監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓； ② 注意意識(shí)、瞳孔情況； ③ 記錄 24H 液體出入量；④ 觀察治療效果與藥物不良反應(yīng)。 保持舒適： ① 讓患者安靜休息，翻身、拍背、吸痰，預(yù)防肺部感染和壓瘡； ② 患者頭部置冰袋或冷水敷料，按摩患者的四肢及軀干，促進(jìn)散熱； ③ 口服含鹽清涼飲料； ④ 心理支持。 評(píng)估： ① 高溫環(huán)境接觸史； ② 頭痛、不安、嗜睡、甚至昏迷； ③ 體溫高于 38℃、面色紅潮、皮膚干熱、血壓下降、呼吸急促、心率快 初步判斷 中暑 立即通知醫(yī)生 仰臥中凹位，上身抬高 15176。，下肢抬高 20176。，這 樣在增加回心血量的同時(shí)也有利于維持呼吸循環(huán)功能。 ，改善缺氧狀況 清除患者呼吸道血塊、異物、分泌物等，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)或置入通氣管以免舌后墜。給氧 以減輕組織缺氧狀態(tài)，流量 48L/m in，多采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時(shí)面罩加壓給氧以增大潮氣量。出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，及時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)做人工輔助呼吸，協(xié)助患者咳嗽、吸痰，及時(shí)吸除呼吸道分泌物。 4. 輸液護(hù)理 （ 1）早期建立輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量 對(duì)于休克傷員的輸液，應(yīng)先快后慢，選用粗大針頭、多 通路、提高輸液瓶高度及加 壓輸液等方法使液體迅速輸入。若休克嚴(yán)重，靜脈已萎陷，穿刺確有困難，可行靜脈切開術(shù)以免耽誤搶救時(shí)機(jī)。有條件的對(duì)嚴(yán)重休克患者可行中心靜脈壓測(cè)定，以了解血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，從而估計(jì)休克狀態(tài)、右心功能、輸液速度，衡量治療效果，以便輸入高滲或刺激性較強(qiáng)的液體，如氯化鉀溶液。 （ 2）糾正酸中毒 由于組織缺氧，體內(nèi)酸乳、丙酮酸堆積若不予以糾正，及時(shí)補(bǔ)液和用血管活性藥物，休克仍難以緩解，故可使用堿性溶液，如 5%碳酸氫鈉溶液、 %乳酸鈉溶液等。 （ 3）使用血管活性藥物： ①使用血管擴(kuò)張藥之前應(yīng)補(bǔ)充血容量。 ②心率大于 120 次 /分者忌用異丙嗪腎上腺素以免引起心律失常。 ③ 使用血管活動(dòng)性藥物應(yīng)注意從小劑量開始，停藥時(shí)逐漸減量，以防血壓驟降。應(yīng)用升壓藥時(shí)應(yīng)用升壓藥應(yīng)從最低濃度、慢速開始，每 5min 測(cè)血壓一次，待血壓平穩(wěn)與全身情況好轉(zhuǎn)后改為 1520min 測(cè)一次，并按藥量濃度與劑量計(jì)算滴數(shù)，在患者感到頭痛、頭暈、煩躁不安時(shí)應(yīng)立即停藥。 ④ 使用血管收縮藥 如去甲腎上腺素，切忌藥液滲出血管引起皮膚壞死。 （ 4） 改善心臟功能 重度休克可使心臟功能降低。如經(jīng)上述補(bǔ)液、糾正酸中毒、使用血管活性藥物，休克仍未好轉(zhuǎn)，血壓較低而中心靜脈壓升高，反映心 功能受累明顯，可選用洋地黃劑如西地蘭以增強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)心搏血量。 ① 體位 將患者上半身抬高 15176。，下肢抬高 20176。，這樣在增加回心血量的同時(shí)也有利于維持呼吸循環(huán)功能。 ② 保溫 休克患者因周圍循環(huán)衰竭，體溫常低于正常，有四肢厥冷癥狀，應(yīng)蓋棉被或毛毯保暖。被蓋應(yīng)輕暖，忌壓蓋過重，但不宜用熱水袋加溫，因熱水袋能使周圍血管擴(kuò)張，加重休克，加溫過度還可增加組織氧耗量，增強(qiáng)分解代謝，但一般不要求將體溫降得過低（低溫治療除外），一般維持在 3738℃ 即可。 5. 止血及妥善包扎傷口 對(duì)于有活動(dòng)性出血者應(yīng)立即止血。一 般外出血多采用加壓包扎法，少用或慎用止血帶止血法，對(duì)骨折者加以固定制動(dòng)，對(duì)開放性胸部傷應(yīng)及時(shí)實(shí)施密封包扎。 6. 鎮(zhèn)靜止痛 酌情使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。疼痛劇烈時(shí)，可給予肌注或靜注嗎啡 510mg。但嚴(yán)重的顱腦損傷或胸部損傷伴有呼吸困難的傷員禁用或慎用。 休克的患者病情重，多臥床，應(yīng)保持床單整潔干燥，定時(shí)翻身拍背，保護(hù)好受壓部位，做好皮膚護(hù)理。 對(duì)煩躁不安不合作者，應(yīng)體諒勸解，溫和耐心地加以撫慰。如果患者意識(shí)模糊，則應(yīng)避免在患者面前談?wù)撐Ｖ夭∏?，以免給患者增加惡性刺激。同時(shí)適當(dāng)向家 屬講解病情，安撫其情緒，使家屬共同配合醫(yī)療護(hù)理。 休克搶救流程圖見圖 106 第七節(jié) 哮喘持續(xù)狀態(tài) 護(hù)理常規(guī) 1. 病情觀察 （ 1） 嚴(yán)密觀察哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀，如發(fā)現(xiàn)患者情緒緊張、打噴嚏、干咳、緊急處理： ① 迅速建立靜脈通道； ② 保持呼吸道通暢； ③ 取仰臥中凹位，保暖； ④ 吸氧； ⑤ 對(duì)于外傷者予以止血，包扎，固定。 ⑥ 留置導(dǎo)尿管； ⑦ 備血。 確認(rèn)有效醫(yī)囑病執(zhí)行： ① 遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量，穿刺確有困難的，可行經(jīng)脈切開或中心經(jīng)脈置管術(shù)。 ② 糾正酸中毒； ③ 使用血管活性藥物。 ④ 使用洋地黃等強(qiáng)心劑； ⑤ 使用鎮(zhèn)靜，止痛劑； ⑥ 病因治療。 監(jiān)測(cè)： ① 觀察生命特征，意識(shí)，瞳孔的變化； ② 觀察皮膚，黏膜的顏色，濕度與溫度以評(píng)估末梢循環(huán)狀況。 ③ 觀察尿量，傷口情況。 ④ 中心經(jīng)脈壓等血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè) 保持舒適： ① 讓患者安靜休息。 ② 定時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓瘡。 ③ 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者在床上排便。 ④ 心理支持。 評(píng)估： ① 精神緊張、興奮或煩躁不安，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷； ② 皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳及呼吸加快、尿量減少甚至無尿。 ③ 全身各器官、各系統(tǒng)的臟器功能損傷。 初步判斷 休 克 立即通知醫(yī)生 咽及眼部作癢等黏膜過敏表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)呼吸道感染癥狀和體征及自述胸部有壓迫窒息感，需及時(shí)采取有效措施，預(yù)防發(fā)作。 （ 2） 嚴(yán)密觀察生命體征及其他病情變化，如發(fā)現(xiàn)患者連續(xù)講話時(shí)嚴(yán)重障礙，只能用手勢(shì)、點(diǎn)頭、搖頭示意，心率增快到超過 100 次 /分，并出現(xiàn)脈數(shù)、胸鎖乳突肌收縮加強(qiáng)等表現(xiàn)，說明已 處于重癥期，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。 （ 3） 哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)作以夜間較多，故夜晚應(yīng)隨時(shí)巡視病房，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應(yīng)措施。 2. 對(duì)癥處理 （ 1） 迅速解痙： ① 靜脈內(nèi)使用茶堿 藥物 氨茶堿 250mg 加入 100150ml 5%葡萄糖溶液靜脈滴注， 1h 內(nèi)滴完，以后以 250mg+500ml 5%葡萄糖溶液持續(xù)靜脈滴注 6h左右，1d 氨茶堿總量不超過 羥 丙茶堿（喘定） 250mg 經(jīng)輸液管莫菲管滴入，必要時(shí) 46h 重復(fù)一次， 1d 總量不超過 ,其解痙力不如氨茶堿，但其副作用小且較平和，適合老年患者。 ② 使用 受體興奮劑 可用 沙 丁胺醇（沙西胺醇） 1mg 加入 100ml 5%葡萄糖溶液 3060min 內(nèi)靜脈滴注，必要時(shí) 68h 重復(fù)一次，或用速效 β 受體激動(dòng)劑氣霧吸入沙西胺醇、特他林等， 68h 一次，每次 100200mg。 ③ 使用腎上腺皮質(zhì)激素 地塞米松 510mg經(jīng)莫菲管靜脈滴入一次，以后可 68h重復(fù)一次，每日劑量控制在 2030mg 內(nèi)。 （ 2） 加強(qiáng)祛痰、排痰、吸痰、霧化吸入扥使呼吸道通暢的措施。 （ 3） 氧療及機(jī)械通氣治療 對(duì)于一般患者給予鼻導(dǎo)管（或鼻塞）吸氧，早期吸氧濃度為 29%35%，氧流量為 23L/min。但當(dāng)病情持續(xù)不緩解，發(fā) 生二氧化碳潴留、血 pH 值下降，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)