【文章內(nèi)容簡介】 止窒息。 （ 3） 在透析過程中嚴(yán)密觀察患者的情況，不放過一點細(xì)節(jié)。觀察患者有無打哈吹、腹痛、便意、腰背酸痛等低血壓先兆癥狀及測量血壓時脈壓差有無縮小，因為脈壓差是反映有效血容量變化的有效指標(biāo)。如發(fā)現(xiàn)患 者有低血壓先兆癥狀，應(yīng)先量血壓，如血壓下降可補(bǔ)鹽水，一般補(bǔ)100~200ml 即可緩解。如未出現(xiàn)血壓下降，僅有肌肉痙攣，可減慢血流量、提高透析液鈉濃度、減少超濾量或使用高滲藥物（如 50%葡萄糖、 10%氯化鈉）。 （ 4） 提倡使用容量控制型的透析機(jī)，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評估患者的干體重，嚴(yán)格控制超濾量及超濾率。做好透析患者的宣教工作，指導(dǎo)患者評估自己 8 的干體重，嚴(yán)格控制透析間期體重增長，從而減少超濾量。對老弱患者，護(hù)士還應(yīng)協(xié)助他們測量體重并拍胸片，結(jié)合心胸比例評估干體重。 （ 5） 對血漿蛋白濃度低的患者，應(yīng)鼓勵其多進(jìn)優(yōu)質(zhì)的動物蛋白質(zhì)。 （ 6） 對 經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，叮囑其盡量避免在透析中進(jìn)食，可以讓患者在透析前后進(jìn)食，特別是透析的前一餐可以充足進(jìn)食。 （ 7） 告訴患者在透析結(jié)束后起床不要過快，避免發(fā)生直立性低血壓。 （ 8） 對于經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該仔細(xì)分析原因，通過針對性地改變治療模式（如采用序貫透析）及充分利用具有先進(jìn)的智能化超濾模式的機(jī)器，有效地降低低血壓的發(fā)生率。有的模塊提供容量監(jiān)測功能，目的在于防止透析過程中血容量過低引起并發(fā)癥、確定最佳的曲線和超濾曲線、確定理想干體重。 二、 高血壓 高血壓并發(fā)癥是指患者在血液透析過程中血壓逐漸升高，多發(fā)生 于透析開始后2~3h。其發(fā)生率約占血液透析患者的 80%。 （一） 臨床表現(xiàn) 血壓輕度升高者可沒有自覺癥狀，如果血壓＞ (160/100mmHg)，患者往往主訴頭痛，難以忍受，出現(xiàn)焦躁不安。 （二） 病因 （ 1） 由于對疾病認(rèn)識不足而產(chǎn)生緊張的情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮。 （ 2） 失衡綜合征、硬水綜合征。 （ 3） 水分超濾不足，每次透析結(jié)束沒有達(dá)到目標(biāo)體重（干體重）。 （ 4） 降壓藥在血液透析時被透出。 （ 5） 腎素依賴型高血壓。 （ 6） 血液透析時腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。 （三） 防治 （ 1） 嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長控制在 1Kg/d 以內(nèi)，攝入氯 化鈉應(yīng)＜ 2g/d，同時進(jìn)行充分的透析治療。 （ 2） 藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等。對于尿量少于 500ml/d 的患者慎用利尿劑。對于頑固性高血壓的 9 患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療較為有效，常用卡托普利、本那普利等，該類要可以經(jīng)過透析清除?？捎免}通道阻滯劑如維拉帕米、硝苯地平等，其中硝苯地平對透析患者有迅速而持續(xù)的降壓效果，急性高血壓時硝苯地平可在 15min 內(nèi)使平均動脈壓和外周血管總阻力下降，并持續(xù)30min，舌下含服效果更佳。中樞性擴(kuò)張劑如可樂定和甲基多吧僅有5%~10%經(jīng) 透析排出，故劑量應(yīng)減少到常用量的 25%~50%，同時它在透析中可以引起癥狀性低血壓，故透析前應(yīng)停服 1 次。直接血管擴(kuò)張劑如米諾地爾及硝普納等，具有迅速的降壓效果，常用于高血壓危象者，但有腦供血不足及冠心病的患者不宜使用?？勺们槭褂面?zhèn)靜劑，如靜脈推注地西泮。對于降壓藥的使用應(yīng)注意，一般透析患者在達(dá)到干體重以前不用降壓藥物；透析開始前已經(jīng)使用降壓藥的患者，經(jīng)透析后達(dá)到干體重時，應(yīng)逐漸減量。 （ 3） 改變透析方式，如血液濾過、血液透析濾過等，對特別嚴(yán)重的患者應(yīng)中止透析。 （四） 護(hù)理措施 （ 1） 做好患者的宣教工作，使患者增加對疾病的認(rèn)識 ，解除其緊張心理。 （ 2） 透析中適當(dāng)降低透析液的鈉濃度。 （ 3） 血液透析過程中，護(hù)士應(yīng)根據(jù)需要，定時為患者測量血壓，對血液透析過程中發(fā)生嚴(yán)重高血壓或血壓危象的患者，還應(yīng)觀察有無腦出血及腦水腫的早期征象。靜脈使用降壓藥時應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量及滴速，密切觀察降壓效果，避免降壓幅度過大導(dǎo)致低血壓。同時使用硝酸甘油等降壓藥時應(yīng)使用輸液泵控制，硝普納應(yīng)注意避光。 （ 4） 對于有高血壓病史的患者，護(hù)士應(yīng)向患者講解相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，使其能很好地配合治療，在透析間期能做到定時測血壓，按時服藥，根據(jù)血壓情況調(diào)整服藥劑量及時間，并做好飲食控制，采用低脂、 低鹽飲食，注意休息，勸導(dǎo)有吸煙史的患者戒煙。 （ 5） 對嚴(yán)重的高血壓患者，應(yīng)用抗凝劑應(yīng)慎重，可選用抗凝作用好、出血危險小的低分子量肝素或小劑量肝素。 三、失衡綜合征 失衡綜合征是在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)的以暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng) 10 癥狀為主的全身癥候群。大多數(shù)在透析結(jié)束后 12~24h 恢復(fù)正常。 （一） 臨床表現(xiàn) 失衡綜合征 常發(fā)生于剛開始血液透析和透析間隔時間較長的患者、血肌酐和尿素氮明顯增高者、長期透析患者、蛋白質(zhì)攝入過多者及透析補(bǔ)充分者。通常發(fā)生于透析過程中或透析結(jié)束后不久，或使用大面積高效透析器及高血流量、 高透析液流量、高負(fù)壓透析時。失衡綜合征輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐（嚴(yán)重的可能出現(xiàn)噴射狀嘔吐）、頭痛、血壓增高、焦慮不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣，重者常伴有抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡，極度嚴(yán)重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。 (二 ) 原因 目前普遍認(rèn)為失衡綜合征的主要原因是血液中的溶質(zhì)濃度（主要為尿素）急速下降，而腦細(xì)胞、腦組織中血腦屏障未能及時清除之，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大量水分進(jìn)入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高。它與腦缺氧也有關(guān)。由于低鈉透析和無糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血 癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差，也是失衡綜合征的發(fā)生原因之一。 (三 ) 防治 （ 1）早期血液透析是防治失衡綜合征的關(guān)鍵。應(yīng)對患者進(jìn)行充分合理的誘導(dǎo)透析，對初次透析的患者根據(jù)其耐受程度，進(jìn)行短時間、小劑量、多次透析。具體方法是采用小面積透析器，低血流量，首次透析時間一般為 2~3h，根據(jù)患者水腫程度及尿量情況合理設(shè)置超濾量；縮短透析間隔時間，于次日或隔日再透析 3h，以后可逐步進(jìn)入常規(guī)透析。 （ 2）提高透析液鈉濃度，以 140~148mmol/L 為宜。 （ 3）在透析過程中靜脈點滴高滲鈉。 （ 4）輕度患者，可以縮 短治療時間，靜脈補(bǔ)充高滲糖水、生理鹽水或使用鎮(zhèn)靜劑，重度患者應(yīng)立即終止透析，根據(jù)情況采用必要的搶救措施。 （四）護(hù)理措施 （ 1）加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，避免患者過于緊張。密切觀察患者情況，要求患者特別是首次透析的患者，在透析中如有不適盡早告訴護(hù)士。 （ 2）患者如出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)立即將其頭側(cè)向一邊，避免嘔吐物進(jìn)入氣管導(dǎo)致窒息。 11 （ 3）對經(jīng)常發(fā)生者，可縮短透析間隔時間， 3 次 /周，每次 4h；控制血流量，由小到大，在上機(jī)時血流量為 150ml/min， 1h 后調(diào)整到 200 ml/min。 （ 4）指導(dǎo)患者不要過多進(jìn)食蛋白質(zhì)飲食 。 四、透析器首次使用綜合征 在透析時因使用新的透析器發(fā)生的臨床癥候群，稱為首次使用綜合征。 （一） 分類及臨床表現(xiàn) 1. A 型首次使用綜合征（超敏反應(yīng)型）多發(fā)生于血液透析開始后 5~30min 內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚搔癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛、腹肌痙攣，嚴(yán)重者可心跳驟停甚至死亡。其主要原因是患者對環(huán)氧乙烷、甲醛等消毒液過敏；透析器膜的生物相容性差或?qū)ν肝銎鞯恼澈蟿┻^敏，使補(bǔ)體系統(tǒng)激活和白細(xì)胞介素（ IL1）釋放。 2. B 型首次使用綜合征（非特異型）臨床表現(xiàn)較常見，多發(fā)生于透析開始后 1h內(nèi)，表 現(xiàn)為胸背疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫、蕁麻疹。原因尚不清楚，可能與透析器膜的生物相容性有關(guān)。 （二） 防治 （ 1） 新的透析器使用前應(yīng)先用生理鹽水充分預(yù)沖，如有些透析器的說明書上注明預(yù)沖 1000ml 以上可以防止首次使用綜合征額發(fā)生。 （ 2） 改用 7 射線或高壓滅菌消毒的透析器。 （ 3） 復(fù)用透析器或選擇生物相容性好的透析器，復(fù)用透析器可以減少首次使用綜合征的發(fā)生，這可能是因為在透析膜內(nèi)已形成一層蛋白膜，使生物相容性有所改善。 （ 4） 輕者無須特別治療，重者應(yīng)停止透析，夾住血路，丟棄透析器及管路內(nèi)的血液，可以使用腎上腺素、抗組胺藥或腎上腺皮質(zhì)激 素。 (三 ) 護(hù)理措施 （ 1）鼓勵、安慰患者、減輕患者的緊張情緒。 （ 2）給予吸氧、減慢血流量，等癥狀緩解后，再進(jìn)行正常透析。 （ 3）密切觀察患者血壓、心率及心律的變化，防止低血壓、心律失常及心力衰竭。注意觀察呼吸情況，防止喉頭水腫。 （ 4）對癥護(hù)理，如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、應(yīng)讓患者頭側(cè)向一邊，防止窒息。 12 （ 5）對容易發(fā)生首次透析綜合征的患者，透析前可選用生理鹽水充分預(yù)沖，上機(jī)時血流量先控制在 150 ml/min， 30 min 后改為常規(guī)透析血流量。 五、心律失常 （一）臨床表現(xiàn) 患者在血液透析中或結(jié)束后出現(xiàn)心 慌、心悸、胸悶、心絞痛、頭暈、低血壓，聽診可發(fā)現(xiàn)心率加快或減慢、心律不規(guī)則，心電圖示房性或室性在早搏、房顫，嚴(yán)重的可出現(xiàn)意識喪失、抽搐，甚至猝死。 （二）原因 （ 1）患者原有心臟病變，如冠心病、心衰、心包炎等。 （ 2）電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂，如高鉀血癥、低鉀血癥、高鈣血癥、低鈣血癥等。急性腎衰多尿期未及時補(bǔ)充電解質(zhì)或近期飲食差且有惡心、嘔吐、均可導(dǎo)致低鉀血癥。 （ 3）透析中血容量改變引起低氧血癥、低血壓，誘發(fā)心律失常。 （ 4）體外循環(huán)的建立可導(dǎo)致暫時性冠脈動脈供血不足、心肌耗氧量增加，由于動靜脈內(nèi)瘺的建立 使心臟負(fù)擔(dān)增加。 （ 5）嚴(yán)重的貧血或洋地黃中毒。 （ 6）老年人、兒童、初次透析的患者，在透析中血流量過快也可誘發(fā)心律失常。 （三）防治 （ 1）輕癥患者，可以減慢血流量、給予吸氧，伴有低血壓的患者可適當(dāng)不給生理鹽水，重癥患者可根據(jù)醫(yī)囑終止治療或根據(jù)心律失常的類型給予不同的抗心律失常的藥物。 （ 2）積極治療原發(fā)