【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 小等情況。 (2)神志：處于何種狀況、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、四肢活動(dòng)等情況。 (3)呼吸：應(yīng)用呼吸機(jī)的方式、通氣量、呼吸頻率、潮氣量、氧濃度、雙肺呼吸音情況，痰液量及性狀。 (4)輸液量及用藥情況，各通路液體及所用藥物的濃度、速度及用藥后的反應(yīng)。 (5)交代血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)化驗(yàn)結(jié)果。 (6)交代醫(yī)囑執(zhí)行情況。 (7)檢查特護(hù)記錄單的出入量是否正確，各種檢驗(yàn)結(jié)果是否填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確。 五、 ICU 護(hù)理查對(duì)制度 1．對(duì)無(wú)法有效溝通的病人應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，“腕帶”填入的蚌埠市第一人民醫(yī)院 10 識(shí)別信息必需經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)。 2．對(duì)用藥嚴(yán)格執(zhí)行 三查七對(duì)一注意制度。 “三查” 操作前查、操作時(shí)查、操作后查。 “七對(duì)” 對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 “一注意” 注意用藥后反應(yīng) 3．給藥時(shí)查對(duì)藥品質(zhì)量，注意配伍禁忌，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史。（如患者提出疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)查 清方可執(zhí)行。） 4．醫(yī)囑需由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。（若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。） 5．認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑，規(guī)范本科室醫(yī)囑查對(duì)時(shí)間及人員要求。 6．搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者需復(fù)述一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓿，以便查對(duì)。 六、 ICU 醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度 ICU 醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，保障醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)準(zhǔn)確、可靠、實(shí)時(shí)，要確保各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的安全性。 系統(tǒng)支持： 1 信息中心負(fù)責(zé)醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。 2 要補(bǔ)充新的醫(yī)囑、給藥頻 率、給藥方式、成組醫(yī)囑時(shí)，可向醫(yī)囑系統(tǒng)管理員提出申請(qǐng)，臨床操作人員無(wú)權(quán)補(bǔ)充及變更。 用戶管理： 醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，用于處理醫(yī)囑。 操作人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)方可上機(jī)操作 ,有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使用。 對(duì)醫(yī)囑系統(tǒng)的使用范圍，有嚴(yán)格的授權(quán)限定， 醫(yī)囑處理 錄入醫(yī)囑要準(zhǔn)確、完整，必須經(jīng)第二人核對(duì)、確認(rèn)后方可執(zhí)行，確保醫(yī)囑錄入時(shí)間是自動(dòng)生成，不得人工填寫(xiě)。 蚌埠市第一人民醫(yī)院 11 撤銷(xiāo)醫(yī)囑慎重，要有相應(yīng)的規(guī)范與程序，撤銷(xiāo)權(quán)限通常為護(hù)士長(zhǎng)，或護(hù)士長(zhǎng)授權(quán)委托 的護(hù)士，其它人員無(wú)權(quán)修改與變更醫(yī)囑。 停止長(zhǎng)期醫(yī)囑（除由計(jì)算機(jī)自動(dòng)停止的醫(yī)囑――排斥型醫(yī)囑外）必須既在機(jī)上操作，又在醫(yī)囑單上標(biāo)明日期，兩項(xiàng)手續(xù)缺一不可。 領(lǐng)藥 /退藥 a 凡病房用于搶救患者的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。用計(jì)算機(jī)處理領(lǐng)藥來(lái)不及時(shí)，可先與藥房聯(lián)系借取， 24 小時(shí)內(nèi)要將遺漏醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)。借取辦法遵遁醫(yī)院及藥房規(guī)定。 b、主班護(hù)士每日下班前要核查有無(wú)退藥，當(dāng)天退藥當(dāng)天完成。 c、患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥，不能將已領(lǐng)藥品帶入新科室。 d、毒麻藥醫(yī)生開(kāi)專(zhuān)用 處方后，將專(zhuān)用處方與毒麻藥單一同交藥房領(lǐng)藥。 e、貴重藥按照醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)徟?，藥房確認(rèn)發(fā)藥。 f、出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時(shí)領(lǐng)藥處理。 患者信息處理與查詢(xún)： a、及時(shí)處理患者動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)：核對(duì)患者病歷號(hào)與姓名的一致性，患者床位的調(diào)整和轉(zhuǎn)科處理，對(duì)出院患者，見(jiàn)出院醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)為患者辦理出院，讓出床位。當(dāng)日出院患者必須當(dāng)日完成出院處理。 b、醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢(xún)功能僅供本科醫(yī)護(hù)人員查看患者基本信息、醫(yī)療信息和費(fèi)用信息等。 各醫(yī)院的醫(yī)囑處理系統(tǒng)均符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定要求，應(yīng)有醫(yī)囑系統(tǒng)的操作手冊(cè)及信息安全管理的制度。 七、 ICU 護(hù)理查房 制度 （一）行政查房 1．內(nèi)容： （ 1）查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。 （ 2）查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。 蚌埠市第一人民醫(yī)院 12 （ 3）查崗位職責(zé)落實(shí)情況。 （ 4）查護(hù)理記錄。 （ 5）查護(hù)理操作。 （ 6）查病房管理。 （ 7）查護(hù)理安全隱患。 2．要求： （ 1）病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)查房：有計(jì)劃安排檢查內(nèi)容，至少每周一次。 （ 2）做好查房記錄。 （二）隨主任業(yè)務(wù)查房： 1．內(nèi)容： （ 1）分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例。 （ 2）查基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)情況。 （ 3）結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。 2．要求： （ 1）科室組織每周隨主任業(yè)務(wù)查房一次。 （ 2）科、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加醫(yī)生查房每周至少 1 次。 （ 3）查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，保存資料。 （三）教學(xué)查房： 1．內(nèi)容： （ 1）分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序。 （ 2）檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況， （ 3）指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。 2．要求： （ 1）負(fù)責(zé)教學(xué)的帶教老師應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。 （ 2）帶教老師負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每月至少 1 次 。 （ 3）護(hù)士長(zhǎng)安排護(hù)生每月參 加護(hù)理查房 1 次。 蚌埠市第一人民醫(yī)院 13 八、 ICU 危重患者搶救及上報(bào)制度 搶救的基本原則：立即進(jìn)行搶救，從維持患者生命的角度來(lái)考慮具體處理措施，估計(jì)病情可能要發(fā)生突然變化，要先有所準(zhǔn)備。 搶救時(shí)做好組織工作，合理安排人力，做到忙而不亂。護(hù)理人員各司其職，密切配合，護(hù)理人員應(yīng)維持氣管插管、胃管、靜脈輸液管路通暢，防止脫出，密切監(jiān)測(cè)生命體征，保證搶救藥物的準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用。 有專(zhuān)人記錄搶救有關(guān)資料，如患者心跳、呼吸停止時(shí)間，復(fù)蘇過(guò)程，記錄要詳細(xì)，時(shí)間具體到分鐘。 一人機(jī)動(dòng)，以便隨時(shí)提供必要的人力、物力支持。 安排好其他病人的監(jiān)護(hù)，防止意外情況的發(fā)生。 搶救車(chē)做到 “五 定 ” ，每班認(rèn)真檢查登記，使用后及時(shí)補(bǔ)充藥品、物品，處于功能位。 搶救完畢護(hù)理記錄單上要記錄參加搶救人員，提醒醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑，與特護(hù)單核對(duì)無(wú)誤后簽名。 搶救過(guò)程中在保證搶救過(guò)程不間斷的情況下，主管醫(yī)生要隨機(jī)通知患者家屬，遇重大搶救或重要人物搶救要及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。 病房危重病人必須在 6 小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)危重病人上報(bào)表，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，夜間病人必須在第二天上午及時(shí)上報(bào)。 應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)危重病人的姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、床號(hào)、病危日 期、診斷、上報(bào)日期、上報(bào)責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)簽名。 1護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士必須了解和掌握本病區(qū)危重病人的病情和診治情況。 九、 ICU 護(hù)理安全管理制度 （總則） （一）建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實(shí)施監(jiān)督、蚌埠市第一人民醫(yī)院 14 檢查、評(píng)價(jià)和整改。 （二）將安全管理納入三級(jí)質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全 . （三）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時(shí)巡查病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯(cuò)事故。 （四）對(duì)危害、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生 。 （五）制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，監(jiān)督落實(shí)，定期總結(jié)。 （六）組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 （七）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。 （八）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，劇毒、麻醉藥品加鎖專(zhuān)人保管，每班交接，做好登記。 （九）急救器材、藥品齊備完好，做到“五固定二及時(shí)”。 （十）定期檢查非醫(yī)療護(hù)理不安全因素，采取相應(yīng)措施。 （十一）采用多種形式對(duì)病人和家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教。 （細(xì)則） （一）護(hù)理事故、差錯(cuò)防范制度 1．強(qiáng)化護(hù)理活動(dòng) 的規(guī)范化管理，制定護(hù)理規(guī)范的評(píng)價(jià)內(nèi)容和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善安全質(zhì)量管理，使護(hù)理事故、意外降到最低限度。 2．建立循章督察制度：病區(qū)每月進(jìn)行規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查，檢查內(nèi)容： ⑴ 規(guī)章制度的知曉程度； ⑵ 有無(wú)有章不循的現(xiàn)象； ⑶ 有無(wú)制度執(zhí)行不嚴(yán)和違反規(guī)章制度的情況； ⑷ 日常護(hù)理操作規(guī)程執(zhí)行情況； ⑸ 有無(wú)制度管理的薄弱環(huán)節(jié)存在。 3．加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的“三基”訓(xùn)練和考核。 4．建立事 故、差錯(cuò)和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的上報(bào)制度。 5．加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育：科里對(duì)已發(fā)生的違規(guī)行為和護(hù)理過(guò)失必須及時(shí)組織討蚌埠市第一人民醫(yī)院 15 論，每月組織一次以護(hù)理安全為主要議題的工作討論會(huì) ,通報(bào)差錯(cuò)過(guò)失的類(lèi)別和各類(lèi)別的發(fā)生比，并分析發(fā)生的原因（判斷是管理系統(tǒng)因素還是個(gè)人行為因素），找出主要的護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)于前者應(yīng)明確整改的主要環(huán)節(jié)和方法，對(duì)于后者必須加強(qiáng)教育和按規(guī)定適度處罰。 6．加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的安全意識(shí)教育，進(jìn)行醫(yī)療、衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)和職業(yè)道德教育。新護(hù)士在上崗前接受護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育和護(hù)理工作制度教育 ，提高其風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和循章辦事的理念。 （二）護(hù)理安全報(bào)告、登記制度 1．凡發(fā)生事故或嚴(yán)重過(guò)失事件必須以口頭和書(shū)面形式立即上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部立即上報(bào)主管院長(zhǎng)；凡發(fā)生一般差錯(cuò)或一般護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件（含藥物不良反應(yīng)）必須在一周內(nèi)以書(shū)面形式上報(bào)護(hù)理部（藥物不良反應(yīng)還須上報(bào)藥劑科），使管理者及時(shí)獲取相關(guān)信息。重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議，醫(yī)院必須在 12 小時(shí)內(nèi)上報(bào)相關(guān)衛(wèi)生行政主管部門(mén)； 2．科室每月填報(bào)護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)上的《護(hù)理差錯(cuò)事故統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》，護(hù)士長(zhǎng)每季組織護(hù)士分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。 （三）護(hù)理過(guò)失行 為處理制度 1．護(hù)士在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。 2．準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、真實(shí)、完整完成護(hù)理記錄，妥善保管病歷資料，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷(xiāo)毀病歷資料。 3．建立護(hù)理過(guò)失登記本。出現(xiàn)護(hù)理過(guò)失后，由本人及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并登記發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、