【文章內(nèi)容簡介】 為 G+球菌，有莢膜，毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。機(jī)體免疫功能正常時(shí)，寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎 (f232。iy225。n)球菌入侵人體致病。除肺炎 (f232。iy225。n)外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克。老年人及嬰幼兒尤為嚴(yán)重。在干燥痰中能存活數(shù)月，陽光直射 1小時(shí)、加熱至 52176。C 10分鐘，對(duì)石灰酸等消毒劑敏感。第三十五 頁 ，共一百零二 頁 。二、發(fā)病機(jī)制發(fā)病以冬季與初春多，常與呼吸道病毒感染相平行?；颊叱榻】档那鄩涯昱c嬰幼兒，男性 (n225。nx236。ng)較多見。吸煙者、癡呆者、慢支、支擴(kuò)、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。第三十六 頁 ，共一百零二 頁 。肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)組織壞死或形成空洞。致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用。莢膜 刺激引起 肺泡壁水腫， RBC、WBC滲出，含菌的滲出液 通過 Cohn孔向 肺中央部分?jǐn)U展 ,甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。病變始于肺的外周 ,葉間分界 (fēn ji232。)清楚。易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。第三十七 頁 ，共一百零二 頁 。三、 病理分期充血 (chōngxu232。)期紅肝變期灰肝變期消散期 第三十八 頁 ，共一百零二 頁 。臨床表現(xiàn)一、誘 因 (y242。uyīn) 受涼、淋雨、疲勞、醉酒、麻醉、病 毒感染二、前驅(qū)癥狀 多日上呼吸道感染史第三十九 頁 ，共一百零二 頁 。三、癥狀起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至 3940度，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率快?；紓?cè)胸痛，可放射至胸部 (xiōnɡ b249。)或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色。胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，被誤診急腹癥。第四十 頁 ，共一百零二 頁 。四、體征全身體征急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮 膚灼熱干燥、口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛者紫紺；有感染中毒癥可出現(xiàn)皮膚、粘膜 (zhān m243。)出血點(diǎn)，鞏膜黃染；第四十一 頁 ，共一百零二 頁 。累及腦膜可有頸抵抗及病理反射；心率快，可有心律不齊；重癥患者腸脹氣，上腹部壓痛；嚴(yán)重感染時(shí)可伴發(fā)休克、 ARDS、及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)神志模糊、煩躁 (f225。nz224。o)、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。第四十二 頁 ，共一百零二 頁 。肺部體征u早期 肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng) (y249。nd242。ng)幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。u肺實(shí)變 時(shí)有叩濁、觸覺語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音。u消散期 可聞及濕羅音。第四十三 頁 ，共一百零二 頁 。u自然病程大致 12W。u510天體 溫 (tǐwēn)可自行驟降或逐漸減退。u使用有效的抗生素可使體溫 13天內(nèi)恢復(fù)正常。第四十四 頁 ，共一百零二 頁 。并發(fā)癥（現(xiàn)已少見 (shǎo ji224。n)）感染性休克 嚴(yán)重感染中毒癥易患。尤其 (y243。uq237。)是老年人。肺部癥狀不突出。胸膜炎、膿胸。腦膜炎。心包炎。關(guān)節(jié)炎。第四十五 頁 ，共一百零二 頁 。實(shí)驗(yàn)室檢查 (jiǎnch225。)血常規(guī)u WBC1020x109/L ,S80%,核左移 ,細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。u 年老體弱、酗酒、免疫功能低下者 WBC可不 (kě b249。)增高，但 S仍高。痰涂片 G染色及莢膜染色鏡檢。痰培養(yǎng) PCR熒光標(biāo)記抗體第四十六 頁 ，共一百零二 頁 。痰標(biāo)本送檢注意事項(xiàng)u器皿潔凈無菌u用藥之前收集u避免污染u取深部咳出的膿性或鐵銹 (tiěxi249。)色痰u漱口后取痰第四十七 頁 ，共一百零二 頁 。X線檢查 (jiǎnch225。) 早期 肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。 實(shí)變期 實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。 消散期 炎癥 (y225。nzh232。ng)浸潤逐漸吸收，假空洞征。多數(shù)在起病 34W完全消散。老年患者病灶病變消散較慢，也可成為機(jī)化肺炎。第四十八 頁 ，共一百零二 頁 。右上大葉性肺炎（正位 (zh232。nɡ w232。i)）第四十九 頁 ，共一百零二 頁 。右上大葉性肺炎（側(cè)位） 第五十 頁 ，共一百零二 頁 。右上大葉性肺炎（消散 (xiāos224。n)期） 第五十一 頁 ，共一百零二 頁 。右肺中葉 (zhōngy232。)大葉性肺炎（正位）第五十二 頁 ，共一百零二 頁 。右肺中葉 (zhōngy232。)大葉性肺炎（側(cè)位）第五十三 頁 ，共一百零二 頁 。診斷 (zhěndu224。n)和鑒別診斷 (zhěndu224。n)診斷癥狀 (zh232。ngzhu224。ng)體征 X線檢查病原體檢測(cè) 主要依據(jù)u 年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。第五十四 頁 ，共一百零二 頁 。鑒別診斷肺結(jié)核：干酪性肺炎肺癌：阻塞性肺炎急性肺膿腫：早期肺血栓栓塞：非感染性肺部浸潤 (j236。nr249。n)：非間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤 (j236。nr249。n)癥和肺血管炎。第五十五 頁 ，共一百零二 頁 。治療 (zh236。li225。o)一 、 抗菌藥物治療首選 (shǒu xuǎn)青霉素 Gu成年輕癥 240萬 u/d， q8h im；或普魯卡因青霉素 60萬 u， q12h im。u稍重 240萬 u—480 萬 u/d， ivgtt， q6h或q8h。u重癥及并發(fā)腦膜炎 1000—3000 萬 u/d，ivgtt， q6h。每次在一小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完。 第五十六 頁 ，共一百零二 頁 。青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素?？咕幬飿?biāo)準(zhǔn)療程通常 14d，或熱退后 (tu236。 h242。u)三天停藥，或由 ivgtt改為 po，維持?jǐn)?shù)日。第五十七 頁 ，共一百零二 頁 。二、支持療法臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白、熱量、維生素。密切監(jiān)測(cè)病情，注意防止休克。劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免出汗、脫水及干擾熱型，導(dǎo)致臨床判斷 (p224。ndu224。n)錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水 12/L，確有失水者可輸液，保持尿比重 ,血 Na+145mmol/L。第五十八 頁 ，共一百零二 頁 。 中等或重癥患者（ PaO260mmHg或發(fā)紺 )應(yīng)吸氧。腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓 (jiǎn yā)，直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)。煩躁不安、譫妄、失眠者用安定 5mg或水和氯醛 ，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥第五十九