20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—精通外科—普外部分11-腹壁切口和修復(fù)(編輯修改稿)
2024-11-19 05:16 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 合只會(huì)導(dǎo)致在肌肉上出現(xiàn)額外的醫(yī)源性纖維瘢痕。RockeyDavis切口就McBurney的觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，McBurney切口是一種斜切口，作為對(duì)這種經(jīng)典切口的改進(jìn)，RockeyDavis切口是一種橫切口，后者更符合美觀的需要。這種切口被用于開(kāi)腹闌尾切除術(shù)和盲腸造口術(shù)。該切口的位置和長(zhǎng)度取決于預(yù)計(jì)的闌尾的位置和腹壁脂肪的厚度。一種有效的方法是在病人麻醉后進(jìn)行腹部觸診。如果觸到腫塊則在其上方切口。如果沒(méi)有觸到任何東西，則切口以臍與髂前上棘連線(xiàn)中外1/3點(diǎn)的麥?zhǔn)宵c(diǎn)為中心。皮膚切口為橫向（圖1）。當(dāng)皮膚與皮下組織被切開(kāi)后，外層斜行腱膜沿著其纖維的方向被打開(kāi)暴露出內(nèi)層斜行腱膜（圖7A）。打開(kāi)包埋的筋膜，沿著纖維的方向由腹直肌鞘側(cè)界斜行切開(kāi)肌肉（圖7B）。下面的橫行的腹部肌肉同樣沿著其纖維的方向切開(kāi)，暴露出腹橫筋膜和腹膜（圖7C）。實(shí)際上通過(guò)在肌肉中央伸入一把閉合的Kelly然后垂直于纖維的方向撐開(kāi)來(lái)切斷肌肉。術(shù)者的食指也可以輕柔的分開(kāi)肌肉。在腹膜上開(kāi)一個(gè)小口然后根據(jù)所需擴(kuò)大到可以暴露闌尾和盲腸的交界部分（圖7D）。如果需要進(jìn)一步暴露，可以打開(kāi)腹直肌前鞘，向中間撐開(kāi)肌肉，向中間擴(kuò)大腹膜切口到腹直肌后鞘和下面的腹膜，通過(guò)這種方法可以擴(kuò)大傷口。. 經(jīng)肌肉的RockeyDavis (改良的McBurney) 切口，比較傳統(tǒng)的麥?zhǔn)锨锌诙?，可以達(dá)到最佳的愈合。A：于麥?zhǔn)宵c(diǎn)橫向切開(kāi)皮膚，用刀切開(kāi)一小部分腹外斜肌腱膜后，將Metzenbaum剪輕輕張開(kāi)，向內(nèi)側(cè)和外側(cè)推動(dòng)，以分開(kāi)腹外斜肌腱膜 。B：用手術(shù)刀或電切刀劃開(kāi)腹內(nèi)斜肌，用鈍頭止血鉗穿過(guò)肌肉，并垂直肌纖維方向張開(kāi)。然后，術(shù)者用示指尖插入肌肉，與肌纖維垂直方向輕輕擴(kuò)大開(kāi)口，使拉鉤能夠置入，以牽開(kāi)肌肉邊緣。C：腹橫肌切開(kāi)方式同B。D：橫行切開(kāi)腹膜，長(zhǎng)度達(dá)切口的一半，由于牽拉腹膜邊緣可以使開(kāi)口伸展到足夠大，而不必切開(kāi)腹膜過(guò)長(zhǎng)，這樣可以簡(jiǎn)化關(guān)腹時(shí)的操作。E：腹膜和腹橫筋膜用可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合關(guān)閉，關(guān)閉腹內(nèi)斜肌表面的筋膜，以閉合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌。腹外斜肌腱膜用可吸收線(xiàn)間斷縫合。如果腹腔有膿液或糞便，皮膚和皮下組織可開(kāi)放。如果需要橫向擴(kuò)大傷口（Weir伸展），可以通過(guò)切開(kāi)和分離側(cè)腹部的三層肌肉來(lái)實(shí)現(xiàn)。這種擴(kuò)展的斷肌肉切口有時(shí)可在適宜的個(gè)體上用于右半結(jié)腸切除術(shù)，雖然橫行的部分肌肉切口更適于這種手術(shù)。在左側(cè)類(lèi)似的切口可用于乙狀結(jié)腸造口術(shù)，或者在適宜的個(gè)體上通過(guò)左側(cè)的橫切口行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，此切口也能獲得滿(mǎn)意效果。臍下雙側(cè)橫切口，一側(cè)向上延伸到左脅腹第11或12肋，非常適于擴(kuò)大的左半結(jié)腸切除術(shù)，它可以為結(jié)腸脾曲提供最佳的暴露。Pfannenstiel切口Pfannenstiel切口常用于婦科手術(shù)，或有時(shí)用于男性腹膜外恥骨后前列腺切除術(shù)。皮膚切口弧形位于椎間皺褶其中點(diǎn)位于恥骨聯(lián)合上5cm左右(圖8A)。暴露雙側(cè)腹直肌前鞘沿傷口全長(zhǎng)橫行分離。用止血鉗提起腹直肌鞘的上下緣，這樣可以將下面的腹直肌廣泛地解剖，向上幾乎可到臍，向下到恥骨聯(lián)合（圖8B）。接著撐開(kāi)腹直肌，在中線(xiàn)垂直打開(kāi)腹膜，這樣可以保護(hù)位于傷口下緣的膀胱。這種暴露是相當(dāng)有限的，當(dāng)手術(shù)可能涉及到盆腔外時(shí)不能采用這種切口。這種切口位于皮膚皺褶，留下的瘢痕很難看出，同時(shí)還可以被部分陰毛遮蓋。. Pfannenstiel 切口通常用于婦產(chǎn)科手術(shù)，但除了輸卵管卵巢的手術(shù)外，普通外科醫(yī)生很少使用。A：切口位于恥骨聯(lián)合上方不超過(guò)4~5cm的位置，在兩側(cè)髂前上棘間，沿皮紋方向切開(kāi)。B：橫向切開(kāi)兩側(cè)腹直肌前鞘，并將前鞘向上下鈍性游離。于正中線(xiàn)處分開(kāi)小錐狀肌，橫向切開(kāi)腹橫筋膜和腹膜，注意保護(hù)下方的膀胱，避免損傷。腹膜后和腹膜外入路腹膜后和腹膜外入路減少了對(duì)腹腔內(nèi)臟器的操作并限制了術(shù)后出血、積膿或腹膜外區(qū)域的尿液外滲。在這里的出血要比發(fā)生在腹膜腔容易填塞。感染也比在腹腔內(nèi)更容易局限和引流。不伴有臟器移位的腹膜外手術(shù)，降低了術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。這種切口可用于腎臟，輸尿管，腎上腺，膀胱，脾動(dòng)靜脈，腹股溝疝，腰交感神經(jīng)節(jié)，腔靜脈，腹主動(dòng)脈，和髂總、髂內(nèi)、髂外靜脈手術(shù)。三種常用的切口包括腰部、腎上腺區(qū)和髂窩的腹膜外入路。腰部的腹膜外入路腰部的腹膜外入路最常用于腎切除術(shù)，主動(dòng)脈手術(shù)，腰交感神經(jīng)切除術(shù)或輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。在右側(cè)的手術(shù)，病人取仰臥位，右側(cè)抬高30至45度同時(shí)右膝和右髖屈曲。切口起于腹直肌鞘外緣臍水平在脅腹向第12肋延伸長(zhǎng)12至20cm（圖9A）。如果需要的話(huà)可以切除一部分肋骨，必須要小心不要損傷下面的胸膜。皮膚和皮下組織可以在有限的范圍內(nèi)從下面的筋膜上分離，沿其纖維的方向打開(kāi)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。逐層打開(kāi)進(jìn)行暴露。當(dāng)進(jìn)入腹膜后間隙時(shí)，用手指和海綿棍鈍性分離腹膜和腹膜后脂肪并向前移開(kāi)。必須要小心不要在腰大肌后分離。這種常見(jiàn)錯(cuò)誤可以導(dǎo)致層次不清和出血。通過(guò)這樣不停的向前推進(jìn)，可以輕易辨認(rèn)出交感神經(jīng)節(jié)、輸尿管和腎下極（圖9B）。在右側(cè)可以暴露腔靜脈，左側(cè)可以暴露主動(dòng)脈。如果不小心打開(kāi)腹膜，必須立即用可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合關(guān)閉。手術(shù)完畢后，將腹膜后脂肪和臟器復(fù)位，肌肉用永久或可吸收縫線(xiàn)連續(xù)逐層縫合。. A：進(jìn)入腹膜后的左腰部入路，特別適合于腎、腎上腺、腎下腹主動(dòng)脈的顯露。B：鈍性游離腹膜外脂肪及軟組織，顯露腹腔干、腸系膜上、左腎及腸系膜下動(dòng)脈的起始部。腎上腺的腹膜后入路腎上腺的腹膜后入路是常采用的入路，當(dāng)病人有嗜鉻細(xì)胞瘤（這類(lèi)病人常采用腹部探查橫切口）或是右腎上腺的大腫瘤，特別是懷疑為癌癥時(shí)，不用這種切口。后入路對(duì)臟器或脾臟的意外損傷的危險(xiǎn)小，因?yàn)榉蛛x完全是在腹膜后間隙進(jìn)行的。在右腎靜脈與腔靜脈的匯合處分離和結(jié)扎右腎靜脈，這在腎上腺切除術(shù)中是最重要的一步，由于后入路操作，使這一步也變得簡(jiǎn)單了。術(shù)后腸梗阻也很少見(jiàn)。更重要的是，較那些采用腹部橫切口入路進(jìn)行腎上腺切除的病人，這些患者疼痛較輕，同時(shí)較少發(fā)生肺部合并癥，因而縮短了總住院時(shí)間?；颊呷「┡P折刀位以消除腰部的脊柱前凸。切口呈曲線(xiàn)形，自第10肋（距中線(xiàn)向外側(cè)三指寬）到髂嵴（距中線(xiàn)向外側(cè)四指寬）（圖10A）。切口向深部通過(guò)皮下脂肪，腰背筋膜的后層和背闊肌的纖維，其
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