【正文】 是最簡(jiǎn)單的途徑。通過(guò)繞臍切口，它可以在腹部向上或向下延伸到足夠長(zhǎng)度（圖2A）。上腹的正中切口能為多數(shù)食管裂孔、食管腹腔段（以及迷走神經(jīng)）、胃、十二指腸、膽囊、胰腺和脾臟手術(shù)提供足夠的暴露。B：后鞘及腹膜用兩把組織鑷（優(yōu)于止血鉗）提起后切開(kāi)，以避免腸壁一旦被器械夾住后，其齒牙對(duì)腸壁的損傷。D：正中切口的腹膜及鞘膜用不吸收縫線(xiàn)連續(xù)縫合關(guān)閉，但大多數(shù)醫(yī)生可能使用1號(hào)聚丙烯或聚二氧六環(huán)酮縫線(xiàn)間斷縫合。在打開(kāi)腹膜時(shí)應(yīng)非常小心，避免損傷深方的腸袢，特別是當(dāng)腸管脹氣時(shí)。如果可能，新切口要超過(guò)原切口3到4cm這樣打開(kāi)腹膜時(shí)相對(duì)粘連少些。中間部分的腹直肌前鞘被分離到肌肉的內(nèi)側(cè)邊緣。一旦肌肉的前面和中間被游離，由于沒(méi)有肌腱附著在后筋膜上，可以用拉鉤向側(cè)面拉開(kāi)腹直肌。B：距中線(xiàn)2~3cm切開(kāi)腹直肌前鞘；游離腹直肌前鞘，直到暴露出腹直肌內(nèi)側(cè)緣。當(dāng)切口選擇適當(dāng)時(shí)，這種切口可以滿(mǎn)意的用于任何腹腔內(nèi)手術(shù)，雖然它比垂直切口花費(fèi)時(shí)間要多。垂直分開(kāi)肌肉的切口垂直分開(kāi)肌肉的切口操作起來(lái)很象旁正中切口，只是將腹直肌在其內(nèi)側(cè)三分之一處縱行分開(kāi)，然后將腹直肌后鞘和腹膜在同樣位置切開(kāi)。如果兩條以上的神經(jīng)被切斷，那么術(shù)后相應(yīng)區(qū)域的腹壁會(huì)變得薄弱。同樣的，斜切口可以是直的或是彎曲的，可以有相當(dāng)大的角度。一般說(shuō)來(lái)，對(duì)于上腹部和下腹部同時(shí)存在疾病時(shí)，橫切口或斜切口的暴露是有限的，除非患者矮而腹部或肋緣寬。在臍下沒(méi)有腱滑，因而在該區(qū)域肌肉被切開(kāi)時(shí)會(huì)收縮，但再次手術(shù)沒(méi)有這種情況發(fā)生。這就是垂直切口發(fā)生傷口裂開(kāi)或切口疝的幾率是橫切口的35倍的原因。. 肋緣下切口和橫切口可避免縱切口在關(guān)閉方面的不足。左側(cè)肋緣下切口主要用于擇期性脾臟切除術(shù)。C：分兩層縫合：深層為腹膜和腹直肌后鞘，另一層為腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜。切口不能過(guò)于靠近肋緣，因?yàn)槿绻l(fā)生疝必須在切口上緣有足夠的腹壁進(jìn)行滿(mǎn)意的修補(bǔ)。然后切口要進(jìn)一步深入打開(kāi)腹膜（圖6B）。RockeyDavis切口就McBurney的觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，McBurney切口是一種斜切口，作為對(duì)這種經(jīng)典切口的改進(jìn)，RockeyDavis切口是一種橫切口，后者更符合美觀的需要。如果觸到腫塊則在其上方切口。打開(kāi)包埋的筋膜，沿著纖維的方向由腹直肌鞘側(cè)界斜行切開(kāi)肌肉（圖7B）。在腹膜上開(kāi)一個(gè)小口然后根據(jù)所需擴(kuò)大到可以暴露闌尾和盲腸的交界部分（圖7D）。B：用手術(shù)刀或電切刀劃開(kāi)腹內(nèi)斜肌，用鈍頭止血鉗穿過(guò)肌肉，并垂直肌纖維方向張開(kāi)。E：腹膜和腹橫筋膜用可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合關(guān)閉，關(guān)閉腹內(nèi)斜肌表面的筋膜，以閉合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌。這種擴(kuò)展的斷肌肉切口有時(shí)可在適宜的個(gè)體上用于右半結(jié)腸切除術(shù)，雖然橫行的部分肌肉切口更適于這種手術(shù)。皮膚切口弧形位于椎間皺褶其中點(diǎn)位于恥骨聯(lián)合上5cm左右(圖8A)。這種暴露是相當(dāng)有限的，當(dāng)手術(shù)可能涉及到盆腔外時(shí)不能采用這種切口。B：橫向切開(kāi)兩側(cè)腹直肌前鞘，并將前鞘向上下鈍性游離。感染也比在腹腔內(nèi)更容易局限和引流。腰部的腹膜外入路腰部的腹膜外入路最常用于腎切除術(shù)，主動(dòng)脈手術(shù)，腰交感神經(jīng)切除術(shù)或輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。皮膚和皮下組織可以在有限的范圍內(nèi)從下面的筋膜上分離，沿其纖維的方向打開(kāi)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。這種常見(jiàn)錯(cuò)誤可以導(dǎo)致層次不清和出血。手術(shù)完畢后，將腹膜后脂肪和臟器復(fù)位，肌肉用永久或可吸收縫線(xiàn)連續(xù)逐層縫合。后入路對(duì)臟器或脾臟的意外損傷的危險(xiǎn)小，因?yàn)榉蛛x完全是在腹膜后間隙進(jìn)行的?；颊呷「┡P折刀位以消除腰部的脊柱前凸。在其正下方的腰方肌通過(guò)腰背筋膜就可以看到了?，F(xiàn)在可以直視下方的與切開(kāi)的第12肋床平行的肋間血管。B：切除第12肋以利于顯露。胸膜在其正上方。在胸膜間隙置入一根大孔徑導(dǎo)管并從傷口伸出。這種入路最常用于髂窩的腎移植和髂動(dòng)脈的手術(shù)。腹股溝的內(nèi)環(huán)和外環(huán)無(wú)法看到，因?yàn)樗鼈兾挥谇锌谙戮壍南路健Ｈ绻诒┞稌r(shí)打開(kāi)了腹膜，必須立即縫合。胸腹聯(lián)合切口胸腹聯(lián)合切口，通過(guò)將胸膜腔和腹膜腔變成單一的空間，暴露效果非常好。如果可能的話(huà)，要盡量避免由于切斷肋骨或肋間神經(jīng)損傷所致的疼痛等問(wèn)題。對(duì)于下段食管癌或胃癌的患者，建議在開(kāi)胸之前先做腹部切口以決定能否切除。第8肋間隙很好辨認(rèn)，因?yàn)樗臀挥诩珉蜗陆堑南潞蠓健：隔肌切開(kāi)至食道裂孔處?；蛘呷サ粢欢卫哕浌牵@樣有利于以后關(guān)胸，或者用手術(shù)刀將肋緣切成形。如果預(yù)計(jì)的手術(shù)不需要到達(dá)食管裂孔，可以將橫隔在距胸壁附著點(diǎn)23cm處弧形切開(kāi)（圖12D）。肋骨周?chē)目p合要繞過(guò)肋骨，用粗尖針和12根粗線(xiàn)穿過(guò)切開(kāi)的肋軟骨兩端以固定肋弓。這種切口并發(fā)癥的發(fā)病率高。而且要間隔近1cm,同時(shí)必須包括皮膚和皮下脂肪的腹壁各層。大量研究表明剖腹手術(shù)的傷口愈合與腹膜是否關(guān)閉無(wú)關(guān)。但對(duì)于使用類(lèi)固醇激素或有腹腔內(nèi)敗血癥的患者減張縫合就很有用了。使用雙股或粗的單股尼龍線(xiàn)或聚丙烯縫線(xiàn)，進(jìn)針深度應(yīng)距離傷口邊緣有足夠的距離，如果不縫合皮膚，如圖中所示，距離可以稍微近一些。這種縫合，在腸管運(yùn)動(dòng)時(shí)，其縫線(xiàn)有損傷腸管的風(fēng)險(xiǎn)。如果再次開(kāi)腹的可能性不大，使用多聚四氟乙烯或Vicryl 網(wǎng)片，效果滿(mǎn)意，但建議使用雙層的Vicryl 網(wǎng)片，以增加這種可吸收網(wǎng)片的張力。如果這種傷口幾天后變得清潔，皮緣可用縫線(xiàn)對(duì)合，最好是用拉合膠條(SteriStrip)。這種病例是應(yīng)用移植物的指征，例如Marlex網(wǎng)片和Silastic補(bǔ)片，甚至是可吸收的Vicryl網(wǎng)片（圖14A）。隨著水腫消退，網(wǎng)片會(huì)變得有褶皺，直到它最終被去掉，這時(shí)就可以進(jìn)行以前延遲的筋膜的閉合了。幾天后，就可以在肉芽組織上進(jìn)行全層皮膚移植。這一章中一些知識(shí)的精華無(wú)論是對(duì)剛參加工作還是有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生都是值得注意的，例如筋膜纖維橫向定位這一部分；由于縫線(xiàn)并不穿過(guò)纖維，這在一定程度上解釋了為什么橫切口較之垂直切口不容易裂開(kāi)或發(fā)生疝。這在其他文章中并不常見(jiàn)，而且應(yīng)當(dāng)在這里強(qiáng)調(diào)。我傾向于使用Prolene線(xiàn)，雖然任何一種新的人造單絲材料都可以使用。我認(rèn)為除非是在傷口裂開(kāi)修復(fù)時(shí)，縫線(xiàn)不應(yīng)該留在傷口里，在這種情況應(yīng)該用絲線(xiàn)全層縫合。有時(shí)候可以用GoreTex網(wǎng)片，特別是有很多新型號(hào)。如果想要暴露左側(cè)，一個(gè)獨(dú)立的左胸切口和腹部切口可能更合適。2例主要的傷口合并癥，包括傷口感染和慢性竇