【正文】 下界。鉗夾、分離、結(jié)扎血管，同時輕柔的將神經(jīng)向下牽拉。切口呈曲線形，自第10肋（距中線向外側(cè)三指寬）到髂嵴（距中線向外側(cè)四指寬）（圖10A）。. A：進(jìn)入腹膜后的左腰部入路，特別適合于腎、腎上腺、腎下腹主動脈的顯露。逐層打開進(jìn)行暴露。不伴有臟器移位的腹膜外手術(shù)，降低了術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。這種切口位于皮膚皺褶，留下的瘢痕很難看出，同時還可以被部分陰毛遮蓋。在左側(cè)類似的切口可用于乙狀結(jié)腸造口術(shù)，或者在適宜的個體上通過左側(cè)的橫切口行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，此切口也能獲得滿意效果。然后，術(shù)者用示指尖插入肌肉，與肌纖維垂直方向輕輕擴(kuò)大開口，使拉鉤能夠置入，以牽開肌肉邊緣。下面的橫行的腹部肌肉同樣沿著其纖維的方向切開，暴露出腹橫筋膜和腹膜（圖7C）。這種切口被用于開腹闌尾切除術(shù)和盲腸造口術(shù)。在腹直肌前鞘被切開后，沿著傷口切開腹直肌，同時用電凝或結(jié)扎腹壁上動脈的分支和其他血管。雙側(cè)的肋下切口為上腹部手術(shù)提供了良好的暴露，可用于肥胖病人的全胃切除、雙側(cè)腎上腺的前入路手術(shù)、肝大部切除和肝移植手術(shù)等。. A：縱行切口的縫合有其內(nèi)在的缺陷，即縫合方向與主要橫行走行的筋膜纖維的方向相同。對這種病人，臍上長橫切口對多數(shù)腹內(nèi)手術(shù)的暴露是滿意的，除非病人的骨盆深。這種切口的最大優(yōu)點是當(dāng)打開既往旁正中切口的瘢痕時，由于在肌鞘內(nèi)將腹直肌與瘢痕組織分開很困難，因而分開肌肉會比較好。理論上這種切口的優(yōu)點是腹直肌處于其原來位置而且切口位于前鞘與后鞘之間，因而可以降低傷口裂開和切口疝發(fā)生的危險。后鞘和腹膜可以垂直切開到與皮膚切口同長。一旦腹膜被打開，用止血鉗或Kocher鉗提起筋膜和腹膜，這樣可以看到粘連并可在直視下小心分離，小腸和結(jié)腸也可以免于損傷。E：大多數(shù)醫(yī)生將腹膜及鞘膜一同縫合關(guān)閉。下腹的正中切口能為多數(shù)下腹部和盆腔手術(shù)提供良好的暴露。它幾乎能為腹腔和腹膜后任何部分提供足夠的暴露。一般說來，對于肋角窄的瘦的病人適宜的切口是上腹正中切口，但對于肋角寬的病人來說，上腹部臟器，特別是胰腺、膽道或脾臟的最佳暴露途徑是單側(cè)或雙側(cè)的肋緣下切口或橫切口。切口選擇切口的選擇與以下因素有關(guān)：手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗、喜好，有時就是偏愛；決定的完整性取決于所需要暴露的器官或位置；是否需要快速的入路，例如嚴(yán)重出血時；患者的體形和肥胖的程度。切口的位置應(yīng)選在不會影響以后手術(shù)的愈合等級。切口類型的選擇必須滿足三個條件：1. 充分暴露. 切口必須為病變或受損區(qū)域提供快捷、直接的手術(shù)入路，并且使手術(shù)操作有足夠空間而不影響手術(shù)進(jìn)程。事實上，我們可以說如果暴露不清，那么手術(shù)切口的選擇既不合理也不安全。. 切口類型 A：從腹部右上象限順時針方向依次為：肋緣下切口（Kocher），胸腹部聯(lián)合切口，左下腹部（腹膜外）切口，腹部正中切口，RockeyDavis氏切口（橫行），McBurney氏（斜行）B：從上至下依次為：雙肋緣下聯(lián)合切口（縱T型延長），上腹部橫切口，左旁正中切口，Pfannenstiel氏切口）切口類型1. 垂直切口. 這種切口可以位于正中、旁正中甚至是經(jīng)腹直肌。這種傷口會比較結(jié)實而不容易裂開或發(fā)生疝。臍上的橫切口可以為臍下的造瘺口提供足夠的空間，反之亦然。通過繞臍切口，它可以在腹部向上或向下延伸到足夠長度（圖2A）。B：后鞘及腹膜用兩把組織鑷（優(yōu)于止血鉗）提起后切開，以避免腸壁一旦被器械夾住后，其齒牙對腸壁的損傷。在打開腹膜時應(yīng)非常小心，避免損傷深方的腸袢，特別是當(dāng)腸管脹氣時。中間部分的腹直肌前鞘被分離到肌肉的內(nèi)側(cè)邊緣。B：距中線2~3cm切開腹直肌前鞘；游離腹直肌前鞘，直到暴露出腹直肌內(nèi)側(cè)緣。垂直分開肌肉的切口垂直分開肌肉的切口操作起來很象旁正中切口，只是將腹直肌在其內(nèi)側(cè)三分之一處縱行分開，然后將腹直肌后鞘和腹膜在同樣位置切開。同樣的，斜切口可以是直的或是彎曲的，可以有相當(dāng)大的角度。在臍下沒有腱滑，因而在該區(qū)域肌肉被切開時會收縮，但再次手術(shù)沒有這種情況發(fā)生。. 肋緣下切口和橫切口可避免縱切口在關(guān)閉方面的不足。C：分兩層縫合：深層為腹膜和腹直肌后鞘，另一層為腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜。然后切口要進(jìn)一步深入打開腹膜（圖6B）。如果觸到腫塊則在其上方切口。在腹膜上開一個小口然后根據(jù)所需擴(kuò)大到可以暴露闌尾和盲腸的交界部分（圖7D）。E：腹膜和腹橫筋膜用可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉，關(guān)閉腹內(nèi)斜肌表面的筋膜，以閉合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌。皮膚切口弧形位于椎間皺褶其中點位于恥骨聯(lián)合上5cm左右(圖8A)。B：橫向切開兩側(cè)腹直肌前鞘，并將前鞘向上下鈍性游離。腰部的腹膜外入路腰部的腹膜外入路最常用于腎切除術(shù)，主動脈手術(shù)，腰交感神經(jīng)切除術(shù)或輸尿管切開取石術(shù)。這種常見錯誤可以導(dǎo)致層次不清和出血。后入路對臟器或脾臟的意外損傷的危險小，因為分離完全是在腹膜后間隙進(jìn)行的。在其正下方的腰方肌通過腰背筋膜就可以看到了。B：切除第12肋以利于顯露。在胸膜間隙置入一根大孔徑導(dǎo)管并從傷口伸出。腹股溝的內(nèi)環(huán)和外環(huán)無法看到，因為它們位于切口下緣的下方。胸腹聯(lián)合切口胸腹聯(lián)合切口，通過將胸膜腔和腹膜腔變成單一的空間，暴露效果非常好。對于下段食管癌或胃癌的患者，建議在開胸之前先做腹部切口以決定能否切除。C：隔肌切開至食道裂孔處。如果預(yù)計的手術(shù)不需要到達(dá)食管裂孔，可以將橫隔在距胸壁附著點23cm處弧形切開（圖12D）。這種切口并發(fā)癥的發(fā)病率高。大量研究表明剖腹手術(shù)的傷口愈合與腹膜是否關(guān)閉無關(guān)。使用雙股或粗的單股尼龍線或聚丙烯縫線，進(jìn)針深度應(yīng)距離傷口邊緣有足夠的距離，如果不縫合皮膚，如圖中所示，距離可以稍微近一些。如果再次開腹的可能性不大，使用多聚四氟乙烯或Vicryl 網(wǎng)片，效果滿意，但建議使用雙層的Vicryl 網(wǎng)片，以增加這種可吸收網(wǎng)片的張力。這種病例是應(yīng)用移植物的指征，例如Marlex網(wǎng)片和Silastic補(bǔ)片，甚至是可吸收的Vicryl網(wǎng)片（圖14A）。幾天后，就可以在肉芽組織上進(jìn)行全層皮膚移植。這在其他文章中并不常見，而且應(yīng)當(dāng)在這里強(qiáng)調(diào)。我認(rèn)為除非是在傷口裂開修復(fù)時，縫線不應(yīng)該留在傷口里，在這種情況應(yīng)該用絲線全層縫合。如果想要暴露左側(cè)，一個獨立的左胸切口和腹部切口可能更合