【正文】 在第12肋上的橫膈，注意避免進(jìn)入胸膜腔。鉗夾、分離、結(jié)扎血管，同時(shí)輕柔的將神經(jīng)向下牽拉。、分離和結(jié)扎。切口呈曲線形，自第10肋（距中線向外側(cè)三指寬）到髂嵴（距中線向外側(cè)四指寬）（圖10A）。在右腎靜脈與腔靜脈的匯合處分離和結(jié)扎右腎靜脈，這在腎上腺切除術(shù)中是最重要的一步，由于后入路操作，使這一步也變得簡單了。. A：進(jìn)入腹膜后的左腰部入路，特別適合于腎、腎上腺、腎下腹主動(dòng)脈的顯露。通過這樣不停的向前推進(jìn)，可以輕易辨認(rèn)出交感神經(jīng)節(jié)、輸尿管和腎下極（圖9B）。逐層打開進(jìn)行暴露。在右側(cè)的手術(shù)，病人取仰臥位，右側(cè)抬高30至45度同時(shí)右膝和右髖屈曲。不伴有臟器移位的腹膜外手術(shù)，降低了術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。于正中線處分開小錐狀肌，橫向切開腹橫筋膜和腹膜，注意保護(hù)下方的膀胱，避免損傷。這種切口位于皮膚皺褶，留下的瘢痕很難看出，同時(shí)還可以被部分陰毛遮蓋。暴露雙側(cè)腹直肌前鞘沿傷口全長橫行分離。在左側(cè)類似的切口可用于乙狀結(jié)腸造口術(shù)，或者在適宜的個(gè)體上通過左側(cè)的橫切口行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，此切口也能獲得滿意效果。腹外斜肌腱膜用可吸收線間斷縫合。然后，術(shù)者用示指尖插入肌肉，與肌纖維垂直方向輕輕擴(kuò)大開口，使拉鉤能夠置入，以牽開肌肉邊緣。如果需要進(jìn)一步暴露，可以打開腹直肌前鞘，向中間撐開肌肉，向中間擴(kuò)大腹膜切口到腹直肌后鞘和下面的腹膜，通過這種方法可以擴(kuò)大傷口。下面的橫行的腹部肌肉同樣沿著其纖維的方向切開，暴露出腹橫筋膜和腹膜（圖7C）。如果沒有觸到任何東西，則切口以臍與髂前上棘連線中外1/3點(diǎn)的麥?zhǔn)宵c(diǎn)為中心。這種切口被用于開腹闌尾切除術(shù)和盲腸造口術(shù)。雖然腹直肌被切開，只要腹直肌前鞘和后鞘被修復(fù)，就不會(huì)導(dǎo)致腹部肌肉薄弱，因?yàn)橥ǔＧ锌谥磺袛嘁桓唛g神經(jīng)。在腹直肌前鞘被切開后，沿著傷口切開腹直肌，同時(shí)用電凝或結(jié)扎腹壁上動(dòng)脈的分支和其他血管。充分清洗皮下組織，但不縫合；可以用皮膚縫合器釘合皮膚或用可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合。雙側(cè)的肋下切口為上腹部手術(shù)提供了良好的暴露，可用于肥胖病人的全胃切除、雙側(cè)腎上腺的前入路手術(shù)、肝大部切除和肝移植手術(shù)等。A：切口方向與筋膜纖維方向平行，縫合和打結(jié)的方向與筋膜纖維紋理方向不同。. A：縱行切口的縫合有其內(nèi)在的缺陷，即縫合方向與主要橫行走行的筋膜纖維的方向相同。應(yīng)當(dāng)注意避免在恥骨聯(lián)合或靠近恥骨聯(lián)合的地方做橫切口，因?yàn)槿绻l(fā)生疝，在切口的下緣沒有足夠的筋膜進(jìn)行滿意的修補(bǔ)。對(duì)這種病人，臍上長橫切口對(duì)多數(shù)腹內(nèi)手術(shù)的暴露是滿意的，除非病人的骨盆深。這種切口可以局限在斜肌，也可以包括一側(cè)腹直肌的一部分或是全部，甚至可以包括全部雙側(cè)腹直??；當(dāng)后一種切口平行于肋緣或在肋下2至3cm時(shí)，該切口被叫做箭頭切口或雙肋緣下切口。這種切口的最大優(yōu)點(diǎn)是當(dāng)打開既往旁正中切口的瘢痕時(shí)，由于在肌鞘內(nèi)將腹直肌與瘢痕組織分開很困難，因而分開肌肉會(huì)比較好。如果切口很短則操作和修復(fù)都會(huì)很快。理論上這種切口的優(yōu)點(diǎn)是腹直肌處于其原來位置而且切口位于前鞘與后鞘之間，因而可以降低傷口裂開和切口疝發(fā)生的危險(xiǎn)。將腹直肌向側(cè)方拉開，在前鞘切口的正下方，切開腹直肌后鞘及腹膜。后鞘和腹膜可以垂直切開到與皮膚切口同長。由于腹直肌到前鞘的肌腱附著點(diǎn)（腱滑）存在，使得這種分離在上腹部尤為困難。一旦腹膜被打開，用止血鉗或Kocher鉗提起筋膜和腹膜，這樣可以看到粘連并可在直視下小心分離，小腸和結(jié)腸也可以免于損傷。安全的方法是用有齒的組織鑷提起一段腹膜，仔細(xì)的觸摸以確定沒有其他組織存在，然后用手術(shù)刀小心的切開提起的一段腹膜的一側(cè)，以避免傷及可能被夾在鑷子中的小腸（圖2B）。E：大多數(shù)醫(yī)生將腹膜及鞘膜一同縫合關(guān)閉。不應(yīng)在腹膜被提起的頂點(diǎn)處切開，而應(yīng)在低于器械1cm左右的位置切開，同樣是為了避免損傷腸管。下腹的正中切口能為多數(shù)下腹部和盆腔手術(shù)提供良好的暴露。該切口可以深達(dá)皮膚、皮下脂肪、白線、腹膜外脂肪和腹膜。它幾乎能為腹腔和腹膜后任何部分提供足夠的暴露。當(dāng)在腹部進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師要盡可能通過原切口，特別是瘢痕很難看或是切口疝需要修補(bǔ)時(shí)。一般說來，對(duì)于肋角窄的瘦的病人適宜的切口是上腹正中切口，但對(duì)于肋角寬的病人來說，上腹部臟器，特別是胰腺、膽道或脾臟的最佳暴露途徑是單側(cè)或雙側(cè)的肋緣下切口或橫切口。一般說來，如果沒有感染存在傷口是不會(huì)裂開的。切口選擇切口的選擇與以下因素有關(guān)：手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、喜好，有時(shí)就是偏愛；決定的完整性取決于所需要暴露的器官或位置；是否需要快速的入路，例如嚴(yán)重出血時(shí)；患者的體形和肥胖的程度。它可以到臍上或臍下，而且如果需要的話，例如在廣泛腹內(nèi)傷時(shí)，可以在中線向上延至劍突，向下延至恥骨聯(lián)合。切口的位置應(yīng)選在不會(huì)影響以后手術(shù)的愈合等級(jí)。2. 可應(yīng)變性. 如果手術(shù)復(fù)雜，需要更大的術(shù)野暴露，則無論橫向或是縱向，切口都必須可以延伸。切口類型的選擇必須滿足三個(gè)條件：1. 充分暴露. 切口必須為病變或受損區(qū)域提供快捷、直接的手術(shù)入路，并且使手術(shù)操作有足夠空間而不影響手術(shù)進(jìn)程。腹壁切口的選擇包括許多重要因素：腹部病變情況的分析，手術(shù)進(jìn)程的判斷，病人的一般狀況以及患者的個(gè)體差異性。事實(shí)上，我們可以說如果暴露不清，那么手術(shù)切口的選擇既不合理也不安全。傷口的閉合必須是安全的，并且達(dá)到理想愈合，使腹壁的完整性等同于或好于術(shù)前狀態(tài)。. 切口類型 A：從腹部右上象限順時(shí)針方向依次為：肋緣下切口（Kocher），胸腹部聯(lián)合切口，左下腹部（腹膜外）切口，腹部正中切口，RockeyDavis氏切口（橫行），McBurney氏（斜行）B：從上至下依次為：雙肋緣下聯(lián)合切口（縱T型延長），上腹部橫切口，左旁正中切口，Pfannenstiel氏切口）切口類型1. 垂直切口. 這種切口可以位于正中、旁正中甚至是經(jīng)腹直肌。4. 胸腹聯(lián)合切口. 這種切口對(duì)于通過縱隔、胸膜和腹膜腔相連成為獨(dú)立手術(shù)野的上腹部臟器能給予最佳暴露，例如胃食管切除術(shù)。這種傷口會(huì)比較結(jié)實(shí)而不容易裂開或發(fā)生疝。在遇到腹腔內(nèi)大出血這樣的緊急手術(shù)時(shí)，中線入路是最快的入路，而且在需要時(shí)可以很快的延長到劍突或恥骨聯(lián)合。臍上的橫切口可以為臍下的造瘺口提供足夠的空間，反之亦然。垂直切口正中切口正中切口是最快捷也