【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 血液凈化記錄 → 詢問(wèn)醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況以及 (yǐj237。)相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況 → 查看科室培訓(xùn)記錄 → 追查相關(guān)制度的落實(shí)情況 → 查看醫(yī)院職能部門(mén)的督查記錄。第二十六 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（十八）　 　病案管理：1．現(xiàn)場(chǎng)查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；2．現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：病案工作人員配置、各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)掌握情況、對(duì)病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對(duì)《病案書(shū)寫(xiě) (shūxiě)規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。3．文字材料：管理制度（病歷書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量考評(píng)、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評(píng)記錄。職能部門(mén)督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報(bào)表及分析記錄等。4．病歷檢查：抽查 50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病案率。第二十七 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查方法 (fāngfǎ)（十九）5． 追蹤檢查之十二 ，病案管理 ：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào) 二 病例 → 病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息 → 調(diào)閱該病人的歸檔病歷 → 檢查病歷封面填寫(xiě)情況和 ICD分類(lèi)編碼情況 → 考核書(shū)寫(xiě) (shūxiě)醫(yī)師《病案書(shū)寫(xiě) (shūxiě)規(guī)范》掌握情況 → 詢問(wèn)培訓(xùn)情況 → 查看培訓(xùn)記錄。第二十八 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查方法 (fāngfǎ)（十九）　 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)１．醫(yī)務(wù)處材料： ⑴ 手術(shù)、麻醉醫(yī)師資格分級(jí) 授權(quán)管理制度 與 程序 ； ⑵手術(shù)、麻醉醫(yī)師能力 評(píng)價(jià)與再授權(quán) 制度與程序； ⑶ 手術(shù)患者病情評(píng)估制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度及 培訓(xùn)材料 ； ⑷ 知情同意管理制度與程序（手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關(guān) 培訓(xùn)材料 ； ⑸ 重大、急診手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程及 培訓(xùn)資料； ⑹ 急診手術(shù)管理制度與流程、急診手術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機(jī)制 (jīzh236。)及 培訓(xùn)材料 ； ⑺ 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓(xùn)材料 ； ⑻ 手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定與流程（包括快速冰凍切片）、 ⑼ 圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）； ⑽手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)定； ⑾ 非計(jì)劃再手術(shù)管理制度與流程 （包括作為對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再授權(quán)依據(jù)）及 培訓(xùn)材料 ； ⑿ 手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及 培訓(xùn)材料； ⒀ 上述制度、規(guī)定的 監(jiān)管、分析、評(píng)價(jià)及整改措施 等材料。第二十九 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（二十）2．科室現(xiàn)場(chǎng)檢查：手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實(shí)材料，科室質(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責(zé)、診療 (zhěnli225。o)常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià) （把手術(shù)并發(fā)癥作 為 重要的評(píng)價(jià)內(nèi)容） 。 有無(wú)定期自查 →評(píng)估 → 分析 → 整改措施?？剖沂中g(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 （ Ⅰ 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 Ⅱ 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 Ⅲ 手術(shù)后感染例數(shù) → 按 “ 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ” 的要求分類(lèi)。 Ⅳ 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 Ⅴ 單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種） 。 有無(wú)分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢(shì)分析→ 手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。第三十 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（二十一）3．各級(jí)醫(yī)師了解 (liǎojiě)以下知曉度，要求 100%達(dá)標(biāo)：　　 ① 醫(yī)院對(duì)每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度程序； ② 重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程； ③ 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范； ④ 手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時(shí)間；⑤ 手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程； ⑥ 術(shù)后管理制度與流程。第三十一 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（二十二）４． 追蹤檢查之十三 ：抽四個(gè)科室病歷各 5份， 4級(jí)手術(shù) 2例（其中 1例是內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù) 1例、急診 (j237。zhěn)手術(shù) 1例，非計(jì)劃再手術(shù) 1例 →主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料） → 患病病情評(píng)估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計(jì)劃（方案）及實(shí)施記錄 → 知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等） → 預(yù)防使用抗菌素合理性 → 重大、急診 (j237。zhěn)手術(shù)制度落實(shí)情況 → 手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時(shí)性 → 術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄 → 術(shù)后病情再評(píng)估及術(shù)后的后續(xù)治療計(jì)劃安排及指導(dǎo) → 術(shù)后特殊治療指征 → 并發(fā)癥防、治 →“ 骨關(guān)節(jié)” 、 “ 脊柱手術(shù) ” 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有無(wú)預(yù)防 “ 深靜脈栓塞 ” 、 “ 肺栓塞 ” 常規(guī)與措施。第三十二 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（二十三）　 　 麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)1．現(xiàn)場(chǎng)檢查之一：麻醉分級(jí)授權(quán)與定期能力評(píng)價(jià)再授權(quán)管理落實(shí)材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺(tái)次按上 1:1護(hù) 2:1計(jì)算）?！　÷樽砜浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)職稱，麻醉前病情評(píng)估 (p237。nɡ ɡū)制度（含 4項(xiàng)內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過(guò)程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程?！　】剖屹|(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無(wú)定期自查、評(píng)估分析、整改（如有再按 4個(gè)內(nèi)容查）?？剖屹|(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料，定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià) → 評(píng)價(jià)方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全的重點(diǎn)內(nèi)容的材料， “ 手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 ” 定期評(píng)價(jià)，執(zhí)行情況。　　麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)的建立、麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者 steward評(píng)分 4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類(lèi)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛 CPCA）。有無(wú)定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，年 度麻醉質(zhì)量報(bào)告。第三十三 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（二十 四 ）２．現(xiàn)場(chǎng)檢查之二：麻醉手術(shù)后復(fù)蘇室 → 手術(shù) 臺(tái) 與復(fù)蘇室床位 ≤3:1 ，醫(yī)護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。 定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料 (zīli224。o)，設(shè)備維護(hù)記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有 steward評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時(shí)間。第三十四 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（二十五）３．現(xiàn)場(chǎng)檢查之三：術(shù)后、 慢性疼痛、癌痛 患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護(hù)資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對(duì)鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)、記錄，有專(zhuān)用 (zhuāny242。ng)鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用。４．現(xiàn)場(chǎng)檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開(kāi)展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。手術(shù)前用血評(píng)估與用血后療效評(píng)估。第三十五 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（二十六）５．抽查不同級(jí)別麻醉師以下知曉度，要求 100%達(dá)標(biāo)。 ① 麻醉分級(jí)授權(quán)管理實(shí)行每一位麻醉師、麻醉師獨(dú)立 (dl236。)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無(wú)定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)落實(shí)情況； ② 抽 2名麻醉師心肺復(fù)蘇高級(jí)教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程； ③ 不同級(jí)別麻醉師崗位職責(zé)； ④ 對(duì)麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程； ⑤