【文章內(nèi)容簡介】 緊貼幽門切斷血管，但這樣做的結果是，需要把幽門下靜脈分支結扎，分離時容易造成分支間靜脈撕裂出血，同時遺留幽門下淋巴結，而且往往需要將網(wǎng)膜右血管主干兩次結扎。合理的方法是：先切開十二指腸下緣腹膜，顯露胰腺，此時你可以發(fā)現(xiàn)，胰腺有一個向上的凸起，凸起的頂端是網(wǎng)膜右血管根部，沿凸起 向上時動脈，而靜脈則向下。由于網(wǎng)膜右靜脈與右結腸靜脈匯合成干，應該先將其結扎，然后向上銳性分離幽門下淋巴結，最后于十二指腸下緣，緊貼十二指腸壁向右撐開，便可根部結扎網(wǎng)膜右動脈根部，同時避開了密集的幽門下靜脈。十二指腸殘端對于幽門部腫瘤，能否切除除了確定有無胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指腸關閉。要特別注意能夠殘留多少十二指腸，血運，肝十二指腸韌帶。對于無法確定的病例，最好先切開膽總管前腹膜，顯露膽總管。然后切開十二指腸上下緣腹膜，分離十二指腸后方，確定可以保留的長度。并且與肝胃韌帶無血管區(qū)開口雙向探查腫瘤與胰腺的關系。關閉殘端后，十二指腸游離殘端長度不應大于1厘米，以保證良好的血運。對于血運不佳、閉合后有滲漏的病例，應該毫不猶豫的行十二指腸造瘺術。關腹前必須再次觀察殘端情況。小彎側清掃由于胃癌多發(fā)于小彎側，因此小彎側清掃是根治術的重點。清掃的范圍包括胃小彎與肝臟之間除了肝血管、膽總管外的所有血管、淋巴、脂肪組織。如何才能順利完成清掃哪？最主要的就是清掃順序。推薦順序：先在肝胃韌帶無血管區(qū)縱形切開，探查胃后壁。將切口向上延長直達肝臟下緣，這個點就是我們清掃的起點。注意，在此之前，不要結扎、切開任何小彎側組織。任何提前的操作多會造成重復勞動，并對下一步的操作 形成影響。然后沿肝下緣向右切開腹膜，直達肝固有動脈，跨越動脈在膽總管前方下行達十二指腸上緣，沿十二指腸上緣向左，達胃十二指腸動脈。向右游離肝十二指腸韌帶前葉至肝固有動脈左側，然后沿肝總動脈向左，根部結扎其上發(fā)出的肝右血管，結扎切斷跨越其上的胃左靜脈，直達腹腔干根部。如果肝總動脈旁有腫大淋巴結，可銳性分離與血管粘連，然后紗布壓迫止血即可，多不需結扎。根部結扎胃左動脈根部，自原起點沿肝臟向左，直達賁門右側，然后自賁門向下，沿胃小彎結扎切斷血管，直達預定斷胃位置，便可將小彎側完整清掃。胃癌根治術之特別提示 預防脾撕裂過度牽拉脾胃韌帶或拉鉤誤傷可導致脾撕裂，預防措施為輕柔操作并預防性墊高脾臟。這里主要說說如果撕裂了，怎么辦?首先要及時發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)不明原因出血要探查脾臟。然后墊高脾臟仔細觀察，大部分是脾臟面近脾門的小裂口，此時千萬不要急于縫扎止血，造成近一步撕裂。因為脾臟面為輕凹形，不易出針。即使縫上線，結扎時易撕裂組織。而且脾臟面血管豐富，極易形成新的損傷。如果處理不當，造成進一步撕裂，脾切除將不可避免，多切一個脾臟到不要緊，但是胃的血供還有嗎？特別是小彎側已經(jīng)清理的干干凈凈時！正確的處理方法為先壓迫止血，干紗布壓迫15分鐘以上。如果手術尚未完成，可以采用包巾壓迫法：將紗布對角展開，包繞脾臟，出血處壓上明膠海綿，然后系緊紗布，就可以輕松的干別的了，等你做完后，出血也該止住了。如果裂口較深，壓迫無效，只能縫合止血。由于前面提到的原因，需要采用對穿縫合法：采用無創(chuàng)傷肝針，自裂口兩邊1厘米處縫入，脾臟膈面出針裂口填塞明膠海綿，然后在脾臟膈面打結，需要幾針就可以縫幾針。胃癌根治術之特別提示胃空腸吻合還是全胃切除？經(jīng)常會遇到這樣的病例，切除吧，范圍太大，間隙太小；不切吧，還真有點空間！如果的確難度很大，特別是達不到根治目的，應該選擇胃空腸吻合。但是不要忘記了分別切取部分腫塊和腫大淋巴結，送快速病理檢查確定，否則術后如何向家屬交待，就算你能言善辯，但是胃癌的診斷書你敢不敢出？化療放療你敢不敢上？如果決定切除，要先明確胰腺侵潤程度，十二指腸殘端情況和腫瘤與賁門的實際距離。其中容易出現(xiàn)誤差的是腫瘤與賁門的實際距離！我們經(jīng)常講胃管進入胃的位置當成賁門，但實際上，那只是賁門的上緣，至少向下2厘米，才能跨出賁門區(qū)域。如果準備斷胃時才發(fā)現(xiàn)間隙較小，應該果斷采用全胃切除。如果勉強保留殘胃，你就犯了歷史性的錯誤：決定手術時犯了左傾機會主義，遇到困難時又犯了右傾逃跑主義！常言道：一不做，二不休！??！胃癌根治術之特別提示機械吻合無論進口還是國產(chǎn)，吻合器和關閉器的質量大都不錯，但是我們還是會手工縫合加強，一來是因為其止血效果不可靠，另外就是沒有采取預防性的措施本身就是不成熟的表現(xiàn)特別是出現(xiàn)問題的時候?。?！胃癌根治術之特別提示畢一式吻合與胃癱并沒有證據(jù)顯示畢一式吻合更容易出現(xiàn)胃癱，但是你為什么會采用畢一式吻合哪？一定是殘胃較大，十二指腸較游離。殘胃大有兩種情況：又厚又大和又薄又軟又大，而后者就是發(fā)生胃癱的警兆！??！十二指腸較游離也有兩種情況：組織松弛和過分游離。如果十二指腸過分游離，就算不會出現(xiàn)吻合口瘺，但是血運不佳會影響蠕動，會加重胃排空障礙。股疝修補術實際上，股疝修補比斜疝手術要簡單一點，解剖關系單純，操作也比較少。但是股疝的發(fā)病率較低，大家手術機會較少，所以可能有點心虛。我說一說以下幾點，希望會有幫助！切口顯露股環(huán)疝囊頸疝囊還納及切除修補腹股溝韌帶切斷股疝修補術切口我曾經(jīng)學習過三個切口版本：經(jīng)腹股溝、經(jīng)股部和聯(lián)合切口，事實上，經(jīng)腹股溝切口可比較容易解決所有問題。切口位置與斜疝相似，只是稍稍向下向外，切口下端在恥骨上緣，3厘米足夠。注意不要根據(jù)腫塊位置設置切口，我們的目標只有一個股環(huán)！股疝修補術股環(huán)切開腹外斜肌腱膜（稍稍偏向外側），游離腹股溝韌帶直達恥骨結節(jié)，如果此時向下用手探查，應該可以發(fā)現(xiàn)條索狀的疝囊頸。由于股環(huán)被疝囊頸緊密填塞，暫時不能看到股環(huán)全貌，但是你已經(jīng)看到了股環(huán)三角的一個邊，兩個角還有填充物，應該滿足了。（外科之路 wrote:股疝修補術切口我曾經(jīng)學習過三個切口版本：經(jīng)腹股溝、經(jīng)股部和聯(lián)合切口，事實上，經(jīng)腹股溝切口可比較容易解決所有問題。切口位置與斜疝相似，只是稍稍向下向外，切口下端在恥骨上緣，3厘米足夠。注意不要根據(jù)腫塊位置設置切口，我們的目標只有一個股環(huán)！樓主說得對，我三種切口都用過，但最喜歡采用經(jīng)腹股溝切口。手術中緊貼腹股溝韌帶內(nèi)1/2分離，把軟組織向上拉開，便可以顯露疝囊，回納疝內(nèi)容物后即可修補。修補時除了縮小股管，一定不要忘了把聯(lián)合腱縫合到恥骨梳韌帶上，否則手術后很快就會復發(fā)腹股溝疝。有兩點大家一定要注意：回納疝內(nèi)容物時注意保護股靜脈，（我就手術中緊急上臺處理過下級醫(yī)生造成的股靜脈損傷）。如果是崁頓性股疝，內(nèi)容物是腸管，盡可能不要讓腸管破裂，腸管壞死也盡量不要讓內(nèi)容物流出污染切口，否則就被動了。）股疝修補術疝囊還納及切除1首先，應該確定疝內(nèi)容物是什么！是腸管？大網(wǎng)膜？還是僅僅疝囊本身？可以用三個辦法：經(jīng)疝囊頸上方腹膜向下探及完整小凹陷疝囊！完全不能探及腸管或較多網(wǎng)膜。部分探及或似有似無大網(wǎng)膜。需要一些經(jīng)驗！經(jīng)疝囊頸上方腹膜切開一個小口，伸入手指探查，最可靠！但是最好馬上縫上或縫線標記。橫行劈開疝囊底部。要小心一點！如果是單純疝囊，后面就比較簡單了?？梢猿掷m(xù)緩慢用力將疝囊前壁經(jīng)股環(huán)提出，如果疝囊較大，可在腹外斜肌腱膜外側整塊游離疝囊，只要接近疝囊頸部即可，然后在近疝囊頸部將疝囊切斷即可。提出破口別吃驚，真的不??！股疝修補術疝囊還納及切除2如果疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，應該擴大腹膜切口，結扎切斷大網(wǎng)膜。然后按單純疝囊處理。如果疝內(nèi)容物為腸管，要特別注意！不能急于牽拉上提，防止已經(jīng)壞死的腸管破裂，必須先設法擴大股環(huán)。按照教科書上的方法，應該部分切開陷窩韌帶。但是對于嵌頓性股疝，陷窩韌帶很難顯露，即使勉強顯露，也不易切開，即使能夠切開，也提供不了多少空間。往往是費了很多時間，還要配合其他方法。腹股溝韌帶切斷，這也是大部分醫(yī)生經(jīng)常采用的方法，特別是腸管已經(jīng)壞死時。金蟬脫殼：距股環(huán)上1厘米內(nèi)橫斷疝囊?。。⑼饷嬉呀?jīng)游離的疝囊遠端向下拖出！此時股環(huán)內(nèi)僅剩嵌頓之腸管，腸管血運，受壓程度一看便知。不要小看僅僅去除了一層薄薄的疝囊，實際上，是一圈折疊的疝囊和腹膜外脂肪！此時，基本都可以輕松還納，個別情況可直視下切開陷窩韌帶?？梢灾币曄逻€納腸管，同時切除疝囊，應該可以滿意了吧?。╯wwloveme008 wrote:如果術中真的損傷了股靜脈,怎樣處理呢??單純針扎，壓迫5分鐘即可。誤縫股靜脈：只要不打結，將縫線一端靠近血管剪斷，經(jīng)另一端抽出，然后多壓一會兒即可。刀、剪誤傷：小口壓迫即可，大口必須切斷腹股溝韌帶直視下縫合血管。股靜脈不需游離阻斷，只需壓迫上下兩端，顯露破口縫合。橫斷股靜脈？？？？？？難道是傳說中的職業(yè)殺手？？??！實際上真正麻煩的是股神經(jīng)損傷?。?！當時不容易發(fā)現(xiàn)！?。。┕绅扌扪a術腹股溝韌帶切斷切斷大家都會，但要注意兩條：切開腹外斜肌腱膜離腹股溝韌帶近一點，內(nèi)側多留一些。腹股溝韌帶下端多留一些，腹外斜肌腱膜盡量留給上頭。這樣，即可以腹股溝韌帶Z字交叉縫合，又可以同時縫合在完整的內(nèi)側切緣上（sunfaa wrote:我也是一個工作了１６年的外科醫(yī)生，有一個小問題經(jīng)常困惱－－－腱鞘囊腫的復發(fā)，特別是時間長的＼范圍廣或曾經(jīng)非手術治療不能治愈的病人，請問＂外科之路＂老師有什么好的辦法？？看見病人痛苦的樣子，又是小問題哦，怎么不能解決，心里很難受．首先，許多教科書和工具書對腱鞘囊腫的解釋是模糊和片面的。而臨床醫(yī)生的認識更為片面，絕大部分人是望文生意或斷章取意：既然名字叫腱鞘囊腫，那么肯定是囊腫。對囊腫的治療，臨床上常用穿刺抽吸、囊內(nèi)注藥、開窗、切除，想當然的移植到腱鞘囊腫的治療。既然是腱鞘囊腫，那么肯定是來源于腱鞘或長在腱鞘上，只要將腱鞘切除，就應該不會復發(fā)。但實際上并非如此，至少大部分不是如此。首先此囊腫非彼囊腫，此囊腫是結締組織粘液變性，與結節(jié)性甲狀腺腫引發(fā)的囊腫類似。我想，沒有人會采用開窗的方法來治療甲狀腺囊腫吧！沒有人會認為切除一個甲狀腺囊腫就達到根治目的，不會復發(fā)吧！要想根治，必須切除所有病變組織，甚至可能發(fā)病的組織。甲狀腺實在不行可以全切或服藥控制，腱鞘怎么辦？還有一個誤區(qū)要澄清。不同部位的腱鞘囊腫來源或病變組織并不相同。腕部腱鞘囊腫起源于關節(jié)，屈肌支持帶囊腫起源于腱鞘?；耗夷[起源于手的掌指部的伸肌腱。遠指關節(jié)粘液囊腫是骨關節(jié)炎引起的。而發(fā)生于大關節(jié)的另有命名，不在腱鞘囊腫討論范圍內(nèi)。除非引起疼痛及功能損害，腱鞘囊腫首選觀察。手術時應該切除相應的發(fā)病組織，減少復發(fā)機會。）乳腺腫瘤切除切除還是觀察這個問題在中央電視臺的專題中曾有提及，實際上問題的關鍵是：有沒有腫塊？良性還是惡性？良性腫塊會不會惡變？有沒有腫塊按說很簡單，只要能摸到或超聲檢查能探到腫塊。但是，會不會是乳腺增生哪？如果是乳腺增生還要切除嗎？良性還是惡性建議大家都不要猜，看病理結果！良性會不會惡變？你好像只能說能，至少很可能。因此，我們現(xiàn)在的態(tài)度是，只要有腫塊，只要是能夠切除的腫塊，我們都推薦手術切除活檢。乳腺腫瘤切除腫塊定位腫塊定位在乳腺手術中非常重要，特別是多發(fā)和特別小的腫塊。再大的腫塊都不用發(fā)愁，小腫塊誰見了誰發(fā)愁！如何對腫塊進行精確的定位哪？現(xiàn)在許多醫(yī)生采用術前超聲定位，在皮膚上作標記，并依此標記下刀。結果手術中還會很費事，有人分析是因為超聲檢查時體位與手術時體位不同，其實問題并非那么簡單。我推薦兩種定位方法，希望會有幫助。一、超聲精確定位現(xiàn)在許多醫(yī)院超聲科對乳腺進行了九區(qū)定位法，如內(nèi)上、外側、乳暈區(qū)等。但是這些遠遠不夠，因為這些用手就可以判斷。我們需要超聲說明：腫塊區(qū)乳腺的厚度、腫塊位于腺體的表面還是深面還是中間、腫塊距離乳腺表面有多遠。二 、體外精確定位我一般將乳腺當作一個表（手表），乳頭為中心，腫塊與乳頭的連線為放射軸，指向幾點就記上幾點。然后測量腫塊中心在放射軸上與乳頭的距離、與乳腺腺體邊緣的距離。如果腫塊太小，這項工作也要在超聲下完成。隨體位變化乳腺位置可能移動，但是不會旋轉。這樣，一個位于外上象限的腫塊就是：左乳腫塊8*6mm，中心位于腺體背面，據(jù)表面10mm，腺體厚15mm，定位2點、內(nèi)3cm，外2cm。乳腺腫瘤切除切口選擇就說兩個問題。一、不要影響可能進行的乳癌根治手術切口設計。二、如果同一側乳腺，相近的區(qū)域內(nèi)有多個大小不等的腫塊，你會一個腫塊一個口，還是來一個大口一鍋端？ 雖然我很喜歡小切口，但是還是推薦設計一個合適的大口，主要照顧小腫塊。實際切除時也要先小后大，否則打亂了解剖關系，再找就難了！乳腺腫瘤切除麻醉硬膜外或靜脈復合麻醉。只有具有特殊才能的醫(yī)生會選擇局麻！找到腫塊雖然我們前期作了許多準備，但是真正切開皮膚后，往往會遇到這樣的情況，明明就在定位點上，怎么就感覺不到它哪?或許是你的手指感覺不夠敏感，或許你還缺少足夠的經(jīng)驗，或許你的定位有偏差，但現(xiàn)在說這些還有什么用，你需要馬上把它找出來!步驟一找到腫塊前先要找到乳腺。步驟二沿乳腺表面游離。如果腫塊位于乳腺表面，可將乳腺提起，肉眼觀察。如果看不到，用手指探查時，要先壓后后探，不要手指在乳腺表面輕飄滑動。其次，要由外向內(nèi)。因為乳腺腫塊的外側緣最為清晰。兩側緣易受各腺葉間隔干擾，內(nèi)側緣探查時乳腺被膜易形成張力。步驟三如果經(jīng)乳腺表面不能探及，或腫塊位于腺體深部，需要切開腺體。注意，不要在預定腫塊位置切開，許多腫塊切開被膜后，張力下降，可能與周圍乳腺組織軟硬相似，甚至更低。應該在臨近腫塊的乳腺腺葉間隔切開，損傷小，出血少，最主要的是幾乎不會誤傷腫塊。絕大部分良性腫塊不會跨越腺葉