【正文】 許多腫塊切開被膜后，張力下降，可能與周圍乳腺組織軟硬相似，甚至更低。兩側(cè)緣易受各腺葉間隔干擾，內(nèi)側(cè)緣探查時(shí)乳腺被膜易形成張力。其次，要由外向內(nèi)。如果腫塊位于乳腺表面，可將乳腺提起，肉眼觀察。只有具有特殊才能的醫(yī)生會(huì)選擇局麻！找到腫塊雖然我們前期作了許多準(zhǔn)備，但是真正切開皮膚后，往往會(huì)遇到這樣的情況，明明就在定位點(diǎn)上，怎么就感覺不到它哪?或許是你的手指感覺不夠敏感，或許你還缺少足夠的經(jīng)驗(yàn)，或許你的定位有偏差，但現(xiàn)在說這些還有什么用，你需要馬上把它找出來!步驟一找到腫塊前先要找到乳腺。二、如果同一側(cè)乳腺，相近的區(qū)域內(nèi)有多個(gè)大小不等的腫塊，你會(huì)一個(gè)腫塊一個(gè)口，還是來一個(gè)大口一鍋端？ 雖然我很喜歡小切口，但是還是推薦設(shè)計(jì)一個(gè)合適的大口，主要照顧小腫塊。乳腺腫瘤切除切口選擇就說兩個(gè)問題。隨體位變化乳腺位置可能移動(dòng)，但是不會(huì)旋轉(zhuǎn)。然后測(cè)量腫塊中心在放射軸上與乳頭的距離、與乳腺腺體邊緣的距離。我們需要超聲說明：腫塊區(qū)乳腺的厚度、腫塊位于腺體的表面還是深面還是中間、腫塊距離乳腺表面有多遠(yuǎn)。一、超聲精確定位現(xiàn)在許多醫(yī)院超聲科對(duì)乳腺進(jìn)行了九區(qū)定位法，如內(nèi)上、外側(cè)、乳暈區(qū)等。結(jié)果手術(shù)中還會(huì)很費(fèi)事，有人分析是因?yàn)槌暀z查時(shí)體位與手術(shù)時(shí)體位不同，其實(shí)問題并非那么簡單。乳腺腫瘤切除腫塊定位腫塊定位在乳腺手術(shù)中非常重要，特別是多發(fā)和特別小的腫塊。但是，會(huì)不會(huì)是乳腺增生哪？如果是乳腺增生還要切除嗎？良性還是惡性建議大家都不要猜，看病理結(jié)果！良性會(huì)不會(huì)惡變？你好像只能說能，至少很可能。手術(shù)時(shí)應(yīng)該切除相應(yīng)的發(fā)病組織，減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。而發(fā)生于大關(guān)節(jié)的另有命名，不在腱鞘囊腫討論范圍內(nèi)?；耗夷[起源于手的掌指部的伸肌腱。不同部位的腱鞘囊腫來源或病變組織并不相同。我想，沒有人會(huì)采用開窗的方法來治療甲狀腺囊腫吧！沒有人會(huì)認(rèn)為切除一個(gè)甲狀腺囊腫就達(dá)到根治目的，不會(huì)復(fù)發(fā)吧！要想根治，必須切除所有病變組織，甚至可能發(fā)病的組織。但實(shí)際上并非如此，至少大部分不是如此。對(duì)囊腫的治療，臨床上常用穿刺抽吸、囊內(nèi)注藥、開窗、切除，想當(dāng)然的移植到腱鞘囊腫的治療。這樣，即可以腹股溝韌帶Z字交叉縫合，又可以同時(shí)縫合在完整的內(nèi)側(cè)切緣上（sunfaa wrote:我也是一個(gè)工作了１６年的外科醫(yī)生，有一個(gè)小問題經(jīng)常困惱－－－腱鞘囊腫的復(fù)發(fā)，特別是時(shí)間長的＼范圍廣或曾經(jīng)非手術(shù)治療不能治愈的病人，請(qǐng)問＂外科之路＂老師有什么好的辦法？？看見病人痛苦的樣子，又是小問題哦，怎么不能解決，心里很難受．首先，許多教科書和工具書對(duì)腱鞘囊腫的解釋是模糊和片面的。橫斷股靜脈？？？？？？難道是傳說中的職業(yè)殺手？？?。?shí)際上真正麻煩的是股神經(jīng)損傷?。?！當(dāng)時(shí)不容易發(fā)現(xiàn)?。。。┕绅扌扪a(bǔ)術(shù)腹股溝韌帶切斷切斷大家都會(huì)，但要注意兩條：切開腹外斜肌腱膜離腹股溝韌帶近一點(diǎn)，內(nèi)側(cè)多留一些。刀、剪誤傷：小口壓迫即可，大口必須切斷腹股溝韌帶直視下縫合血管?？梢灾币曄逻€納腸管，同時(shí)切除疝囊，應(yīng)該可以滿意了吧！（swwloveme008 wrote:如果術(shù)中真的損傷了股靜脈,怎樣處理呢??單純針扎，壓迫5分鐘即可。金蟬脫殼：距股環(huán)上1厘米內(nèi)橫斷疝囊！??！將外面已經(jīng)游離的疝囊遠(yuǎn)端向下拖出！此時(shí)股環(huán)內(nèi)僅剩嵌頓之腸管，腸管血運(yùn)，受壓程度一看便知。往往是費(fèi)了很多時(shí)間，還要配合其他方法。按照教科書上的方法，應(yīng)該部分切開陷窩韌帶。然后按單純疝囊處理。可以持續(xù)緩慢用力將疝囊前壁經(jīng)股環(huán)提出，如果疝囊較大，可在腹外斜肌腱膜外側(cè)整塊游離疝囊，只要接近疝囊頸部即可，然后在近疝囊頸部將疝囊切斷即可。橫行劈開疝囊底部。部分探及或似有似無大網(wǎng)膜。如果是崁頓性股疝，內(nèi)容物是腸管，盡可能不要讓腸管破裂，腸管壞死也盡量不要讓內(nèi)容物流出污染切口，否則就被動(dòng)了。修補(bǔ)時(shí)除了縮小股管，一定不要忘了把聯(lián)合腱縫合到恥骨梳韌帶上，否則手術(shù)后很快就會(huì)復(fù)發(fā)腹股溝疝。注意不要根據(jù)腫塊位置設(shè)置切口，我們的目標(biāo)只有一個(gè)股環(huán)！樓主說得對(duì)，我三種切口都用過，但最喜歡采用經(jīng)腹股溝切口。（外科之路 wrote:股疝修補(bǔ)術(shù)切口我曾經(jīng)學(xué)習(xí)過三個(gè)切口版本：經(jīng)腹股溝、經(jīng)股部和聯(lián)合切口，事實(shí)上，經(jīng)腹股溝切口可比較容易解決所有問題。注意不要根據(jù)腫塊位置設(shè)置切口，我們的目標(biāo)只有一個(gè)股環(huán)！股疝修補(bǔ)術(shù)股環(huán)切開腹外斜肌腱膜（稍稍偏向外側(cè)），游離腹股溝韌帶直達(dá)恥骨結(jié)節(jié)，如果此時(shí)向下用手探查，應(yīng)該可以發(fā)現(xiàn)條索狀的疝囊頸。我說一說以下幾點(diǎn)，希望會(huì)有幫助！切口顯露股環(huán)疝囊頸疝囊還納及切除修補(bǔ)腹股溝韌帶切斷股疝修補(bǔ)術(shù)切口我曾經(jīng)學(xué)習(xí)過三個(gè)切口版本：經(jīng)腹股溝、經(jīng)股部和聯(lián)合切口，事實(shí)上，經(jīng)腹股溝切口可比較容易解決所有問題。股疝修補(bǔ)術(shù)實(shí)際上，股疝修補(bǔ)比斜疝手術(shù)要簡單一點(diǎn)，解剖關(guān)系單純，操作也比較少。殘胃大有兩種情況：又厚又大和又薄又軟又大，而后者就是發(fā)生胃癱的警兆！??！十二指腸較游離也有兩種情況：組織松弛和過分游離。如果準(zhǔn)備斷胃時(shí)才發(fā)現(xiàn)間隙較小，應(yīng)該果斷采用全胃切除。但是不要忘記了分別切取部分腫塊和腫大淋巴結(jié)，送快速病理檢查確定，否則術(shù)后如何向家屬交待，就算你能言善辯，但是胃癌的診斷書你敢不敢出？化療放療你敢不敢上？如果決定切除，要先明確胰腺侵潤程度，十二指腸殘端情況和腫瘤與賁門的實(shí)際距離。由于前面提到的原因，需要采用對(duì)穿縫合法：采用無創(chuàng)傷肝針，自裂口兩邊1厘米處縫入，脾臟膈面出針裂口填塞明膠海綿，然后在脾臟膈面打結(jié)，需要幾針就可以縫幾針。如果手術(shù)尚未完成，可以采用包巾壓迫法：將紗布對(duì)角展開，包繞脾臟，出血處壓上明膠海綿，然后系緊紗布，就可以輕松的干別的了，等你做完后，出血也該止住了。而且脾臟面血管豐富，極易形成新的損傷。因?yàn)槠⑴K面為輕凹形，不易出針。這里主要說說如果撕裂了，怎么辦?首先要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)不明原因出血要探查脾臟。根部結(jié)扎胃左動(dòng)脈根部，自原起點(diǎn)沿肝臟向左，直達(dá)賁門右側(cè)，然后自賁門向下，沿胃小彎結(jié)扎切斷血管，直達(dá)預(yù)定斷胃位置，便可將小彎側(cè)完整清掃。向右游離肝十二指腸韌帶前葉至肝固有動(dòng)脈左側(cè)，然后沿肝總動(dòng)脈向左，根部結(jié)扎其上發(fā)出的肝右血管，結(jié)扎切斷跨越其上的胃左靜脈，直達(dá)腹腔干根部。任何提前的操作多會(huì)造成重復(fù)勞動(dòng)，并對(duì)下一步的操作 形成影響。將切口向上延長直達(dá)肝臟下緣，這個(gè)點(diǎn)就是我們清掃的起點(diǎn)。如何才能順利完成清掃哪？最主要的就是清掃順序。小彎側(cè)清掃由于胃癌多發(fā)于小彎側(cè)，因此小彎側(cè)清掃是根治術(shù)的重點(diǎn)。對(duì)于血運(yùn)不佳、閉合后有滲漏的病例，應(yīng)該毫不猶豫的行十二指腸造瘺術(shù)。并且與肝胃韌帶無血管區(qū)開口雙向探查腫瘤與胰腺的關(guān)系。對(duì)于無法確定的病例，最好先切開膽總管前腹膜，顯露膽總管。十二指腸殘端對(duì)于幽門部腫瘤，能否切除除了確定有無胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指腸關(guān)閉。合理的方法是：先切開十二指腸下緣腹膜，顯露胰腺，此時(shí)你可以發(fā)現(xiàn)，胰腺有一個(gè)向上的凸起，凸起的頂端是網(wǎng)膜右血管根部，沿凸起 向上時(shí)動(dòng)脈，而靜脈則向下。幽門在幽門下，有胃網(wǎng)膜右血管根部，幽門下淋巴結(jié)及幽門靜脈。首先是將大網(wǎng)膜從橫結(jié)腸上分離，這應(yīng)該是比較容易的，然后是分離橫結(jié)腸系膜前葉，此處最容易分破，應(yīng)該電刀分離與鈍性分離相結(jié)合，其中鈍性分離最好用不帶電的電刀頭左右橫行劃開，這樣既節(jié)約時(shí)間，又可以保證分離平面平行推進(jìn)，避免受力不均而至撕裂。從哪開始？到哪結(jié)束？因此，順序和條理是個(gè)問題！簡單說，就是從左向右，從下向上，從前向后。根據(jù)探查結(jié)果，判斷腫塊能否切除，切除難點(diǎn)何在，淋巴結(jié)清掃范圍。提起橫結(jié)腸，觀察結(jié)腸中動(dòng)脈是否被侵犯。然后切開肝胃韌帶物血管區(qū)，探查與胰腺的關(guān)系。胃癌根治術(shù)2探查 先不要急于看看腫瘤是什么情況，應(yīng)該先探查肝脾和盆腔有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。告訴大家一個(gè)最保險(xiǎn)的方法，在臍上一厘米橫行切開腹直肌前鞘一厘米，即可確定腹白線位置和寬度。胃癌根治術(shù) 上腹正中切口 怎樣才能從腹白線開腹，有不會(huì)將兩側(cè)腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮膚上利用劍突和臍連線，然后仔細(xì)觀察，可以發(fā)現(xiàn)一排增粗的毛孔。如果無法完整游離肝外膽管，至少應(yīng)該可以找出針尖大小的空吧！穿刺證實(shí)后行膽道造影。與大出血不同，膽道變異往往沒有預(yù)警信號(hào)。到達(dá)膽囊三角后，為了便于分離，將膽囊向外提起，導(dǎo)致膽管向外提成角，進(jìn)入手術(shù)者預(yù)設(shè)的切除范圍。導(dǎo)致膽總管側(cè)壁損傷，甚至將膽總管縱行劈開或?qū)⑵湔吻谐?。在膽囊與膽總管粘連的情況下，粘連部分是最堅(jiān)硬的，膽囊壺腹部次之，膽總管較軟。二、術(shù)中出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致視野不清，冒然鉗夾、結(jié)扎、縫扎出血點(diǎn)。出現(xiàn)膽道損傷的常見手術(shù)情況是:一、膽囊結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)非常順利。由此衍生的第二個(gè)錯(cuò)誤才是致命的。出現(xiàn)出血后要采用最安全可靠的止血手段，不要抱有僥幸心理。要在手術(shù)中步步為營，力爭(zhēng)做好每一個(gè)部位的止血，避免遍地開花，不要寄希望于膽囊切除后視野清晰了再一并處理。鉗夾、電凝、縫扎很可能會(huì)帶來更大的損傷；縫扎、結(jié)扎由于位置較深，如果配合不好，很容易帶來新的撕裂。在膽囊切除手術(shù)中，我們常遇到的大出血是：膽囊動(dòng)脈撕脫、膽囊及膽囊床廣泛出血、肝臟出血、門靜脈及肝動(dòng)脈損傷。四、出血會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程，分散手術(shù)者的注意力。二、為了保持視野清晰，必須時(shí)刻將積血吸走。同樣出這么多血，在甲狀腺手術(shù)中就顯得很多，可以達(dá)到讓人驚恐的程度，但是在膽囊切除中，卻經(jīng)常讓人麻木。畢竟手術(shù)臺(tái)上誰是主刀，不是位置說了算的。如果你的助手水平好，此時(shí)就應(yīng)該讓他來操作。當(dāng)你高興的站在主刀位置上時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，除了開腹關(guān)腹你比較方便外，就只有游離膽囊三角還比較得勁，其他操作，都很別扭，特別是游離膽囊床時(shí)，此時(shí)，你的位置拉鉤正好。膽囊切除之主刀上腹、中腹手術(shù)，主刀站在病人右側(cè)，盆腔手術(shù)，主刀站在左側(cè)，就是為了操作方便。對(duì)于無法確定的病例，應(yīng)該經(jīng)膽囊管插管行膽道造影。可能你感覺費(fèi)了這么多功夫才游離好，單純結(jié)扎效果不大，請(qǐng)想一想高爾夫球場(chǎng)上球洞上插的紅旗，雖然不會(huì)將距離變短，但卻指明了目標(biāo)和方向。因此，膽囊動(dòng)脈應(yīng)該繼續(xù)向膽囊方向游離，直到證明它進(jìn)入，并且僅僅進(jìn)入膽囊后，結(jié)扎切斷。實(shí)際上，我們可以選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可以從中間開始！從膽囊上緣開始！膽囊三角不好游離，那我們游離膽總管和肝動(dòng)脈行不行！結(jié)扎還是馬上切斷：當(dāng)我們游離好膽囊三角后，真的好想馬上結(jié)扎切斷膽囊頸管和動(dòng)脈。逆行的想法是先易后難+車到山前必有路！但是由于膽囊動(dòng)脈為處理，出血較多游離膽囊床也不太容易，膽囊管未結(jié)扎，膽囊內(nèi)結(jié)石可被擠入膽總管創(chuàng)造新困難！由于出血和牽拉，膽囊三角發(fā)生解剖關(guān)系變化難上加難。實(shí)際上，只有微創(chuàng)小切口單純膽囊切除和需要肝葉切除的病例，才會(huì)選用斜切口。雖然陷阱重重，但是主動(dòng)權(quán)畢竟在我們手上，只要選擇得當(dāng)，還是有機(jī)會(huì)趨利避害的！那么，我們會(huì)面臨什么樣的選擇哪？請(qǐng)看下一貼如何選擇膽囊切除術(shù)之如何選擇開腹還是腹腔鏡：對(duì)于高水平的腹腔鏡醫(yī)生 ，大部分膽囊切除可完成，但對(duì)于膽系感染反復(fù)發(fā)作，急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、有上腹手術(shù)史、化膿性膽管炎、出血性疾病、梗阻性黃疸等等還是開腹為好。但是你想過沒有，如果膽囊管因炎癥閉鎖后，膽囊自己還會(huì)分泌粘液，切斷了與膽管的溝通，膽囊無法獨(dú)善其身。你可能想到將手指伸入壺腹尋找正確方向，卻發(fā)現(xiàn)壺腹的底部竟然指向肝門。膽囊切除術(shù)之步步陷井陷阱六：迷途難返 分破膽囊壁后，你自然很想馬上回到正常的層次，畢竟破口邊緣就在眼前，當(dāng)你非常小心地提起破邊，很有信心地分離時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，原本很結(jié)實(shí)的膽囊壁竟像豆腐皮一樣不堪一提。于是，無論順行還是逆行切除，當(dāng)我們沖到壺腹，認(rèn)為勝利在望時(shí)發(fā)現(xiàn)，壺腹的方向指向肝臟！這時(shí)你就知道這么大的膽囊床，這個(gè)小肚子竟是最難過的大山！但是，如果你在切除膽囊時(shí)，先將壺腹上下腹膜切開，用大彎鉗將其與膽囊床分開，穿過隧道系上一根鞋帶，然后輕輕提起，你會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)小肚子竟是最好的跳板！陷阱四：電凝止血 當(dāng)我們分離膽囊床時(shí)，會(huì)遇到許多穿過膽囊床的穿支血管出血，為了快捷的完成任務(wù)，會(huì)采用大力電凝，但平時(shí)很有效果的電凝，此時(shí)有可能引起更猛烈的出血，仔細(xì)看看電凝穿破膽囊床進(jìn)入肝臟！陷阱五：厚薄不一 對(duì)于炎癥明顯的化膿性膽囊炎，膽囊壁非常厚，于是我們想當(dāng)然的認(rèn)為膽囊壁都很厚，但分離膽囊床時(shí)發(fā)現(xiàn)，一不小心，就會(huì)切破膽囊壁。膽囊切除術(shù)之步步陷井陷阱三：膽囊壺腹 從外面看壺腹，已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn)壺腹并非是一個(gè)逐漸變細(xì)的漏斗，也許是我們自己習(xí)慣畫膽囊示意圖，使自己相信，他就是漏斗狀。陷阱二：肝內(nèi)型膽囊 當(dāng)你為遇到了一個(gè)小小的膽囊沾沾自喜時(shí)，隱藏在肝內(nèi)的膽囊正對(duì)你冷笑。膽囊切除術(shù)之步步陷阱膽囊的特殊位置給手術(shù)增加了不少難度，但真正的考驗(yàn)是陷阱重重陷阱一：本來，膽囊切除大部分難度并不大，系膜型和游離型膽囊甚至比闌尾切除還容易，但是他們都被腹腔鏡解決了，留給開腹切除的，只有慢性膽囊炎、化膿性、壞疽性膽囊炎，或者被稱為殺人陷阱的萎縮性膽囊炎。這兩種手術(shù)表面看起來困難不大，但實(shí)際操作起來，暴露難，出血多、顧忌頗多。于是，膽囊切除幾乎成了針對(duì)膽囊唯一的手術(shù)方式。）膽囊切除術(shù)本來，膽囊是沒有必要切除的，但是研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石及膽囊炎的起因竟是膽囊功能不良。其目的為改變受力點(diǎn)，消除殘留鞘狀突，后來發(fā)現(xiàn)它實(shí)際起到的作用是：阻礙腹膜充分回縮，人為制造鞘狀突；改變了受力的腹膜部位，卻無法改變受力方向。探查重建之外環(huán)口，可提起最下之縫線，探查外環(huán)口大小，都會(huì)非常理想。推薦先自下重建外環(huán)后，向上縫合。 卵巢或輸卵管滑出 切忌分離輸卵管，會(huì)出現(xiàn)意想不到、難以控制的出血，只需緊貼輸卵管下方縫扎疝囊。向下牽拉精索，沿精索游離疝囊比沿疝游離精索方便得多?；驹趦?nèi)環(huán)口下2厘米處橫斷，目的只有一個(gè)：減輕術(shù)后水腫。疝囊橫斷、全切還是高位荷包縫合? 坦率說，