【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 療效。接受HVHF治療的20例感染性休克患者，血液動(dòng)力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡紊亂均顯著改善，且住院死亡率較預(yù)測(cè)死亡率(APACHE II和SOFA系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率)顯著降低[84]Ⅲ級(jí)證據(jù)]。燒傷伴全身感染患者隨機(jī)接受CVVHDF治療可顯著降低血內(nèi)毒素、TNFalpha、 IL1 beta、IL6和 IL8的水平，然而住院時(shí)間、死亡率并無(wú)顯著差異[85][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。Bellomo等專家提出，高流量血液濾過(guò)可以顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率[86, 87]，認(rèn)為HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79, 88]。基于目前的認(rèn)識(shí)，全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過(guò)對(duì)改善預(yù)后是有益的。血液濾過(guò)是否可以用于全身感染輔助治療，發(fā)現(xiàn)HVHF是有益的。⒉模式采取RRT治療全身感染的目的主要是調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度，以降低其對(duì)機(jī)體的損傷，應(yīng)采取以對(duì)流機(jī)制為根底的模式。有研究說(shuō)明：33例全身感染患者隨機(jī)分為6hCVVH組(35 ml/kg/h)和6h HVHF組(100 ml/kg/h)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HVHF通過(guò)去除感染性休克患者血清內(nèi)ILIL1等炎癥介質(zhì)顯著改善SOFA和住院天數(shù)，其療效優(yōu)于常規(guī)的CVVH[89][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。這個(gè)研究說(shuō)明，盡管兩個(gè)模式的機(jī)制均為對(duì)流，然而劑量的差異帶來(lái)療效的不同。另外一項(xiàng)前瞻、國(guó)際性和非隨機(jī)研究[84][ Ⅲ級(jí)證據(jù)]也支持HVHF可以治療全身感染，給予單次12小時(shí)HVHF治療后，20例需要去甲腎上腺素維持血壓的感染性休克患者，血液動(dòng)力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡均顯著改善，且住院死亡率較預(yù)測(cè)死亡率(APACHE II和SOFA系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率)顯著降低。除HVHF外，血漿濾過(guò)聯(lián)合血液吸附治療感染性休克可獲得比CVVH更加顯著的療效[90][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。上述的研究均說(shuō)明，有效去除炎癥介質(zhì)是RRT治療全身感染的主要機(jī)制，因此理論上講，能有效去除炎癥介質(zhì)的所有模式均可到達(dá)治療目的。HVHF通過(guò)去除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率[86, 87]，因此其可作為全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79]。所有證據(jù)均提示HVHF有效⒊劑量RRT能否改善全身感染的預(yù)后，主要與其去除炎癥介質(zhì)的能力有關(guān)，這不但與模式有關(guān)，治療劑量也是影響因素之一。 接受100 mL/kg/h超高治療劑量的患者，其SOFA評(píng)分和住院天數(shù)顯著優(yōu)于接受35 mL/kg/h治療劑量的患者[89][ Ⅱ級(jí)證據(jù)]，另外20例難治性高心排量感染性休克(去甲腎用量 /kg/ min、乳酸酸中毒)患者的研究發(fā)現(xiàn)，12小時(shí)的HVHF(100ml/kg/h)可以顯著降低去甲腎上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血pH值，且住院死亡率顯著低于預(yù)期值[84][Ⅴ級(jí)證據(jù)]。100ml/kg/h的治療劑量需要至少300ml/min的血流量才能到達(dá)，這難以在臨床工作中實(shí)現(xiàn)，為此人們對(duì)較低治療劑量進(jìn)行研究。80例全身感染患者的回憶性對(duì)照研究[80][Ⅲ級(jí)證據(jù)]，首先采用6小時(shí)HVHF(45ml/kg/h)，然后為常規(guī)CVVH，為排除體液負(fù)平衡對(duì)預(yù)后的影響，均采用等容血濾，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全身感染患者氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓和去甲腎上腺素用量均顯著改善， 28天生存率顯著提高和ICU留滯時(shí)間明顯縮短。全身感染的常用治療劑量有35L/4 h[87][Ⅳ級(jí)證據(jù)]、4060ml/kg/h[86]、85ml/kg/h(6~8h HVHF后再給與CVVH 1618小時(shí))[79][Ⅴ級(jí)證據(jù)]和100ml/kg/h(12h)[84]，均可顯著改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)、降低去甲腺上腺素的應(yīng)用劑量和提高生存率。上述證據(jù)初步說(shuō)明高治療劑量對(duì)全身感染、感染性休克有一定的療效，但還需要更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的HVHF治療劑量范圍較大，最低的采用45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。高劑量效果好，目前文獻(xiàn)的高劑量范圍在45100.推薦意見(jiàn)11HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級(jí)]㈢全身炎癥反響綜合征重癥急性胰腺炎〔severe acute pancreatitis,SAP〕早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反響綜合征〔systemic inflammatory response syndrome,SIRS〕的常見(jiàn)病因，血液濾過(guò)的目的是為調(diào)控過(guò)度全身炎癥反響。 ⒈重癥急性胰腺炎早期⑴時(shí)機(jī)與指征血液濾過(guò)用于SAP的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異，原因主要在于血濾開(kāi)始的時(shí)機(jī)以及患者的選擇不同，并非所有SAP患者均可接受血濾治療。一項(xiàng)20例患者小樣本RCT研究[91][Ⅱ級(jí)證據(jù)]入選標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)病72小時(shí)內(nèi)、 暫無(wú)手術(shù)指征、APACHEⅡ8分。隨機(jī)分為血濾組和非血濾組，血濾持續(xù)時(shí)間為412h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血濾組患者的腹痛、壓痛和腹脹時(shí)間明顯縮短(P)；第14天的胰腺CT評(píng)分和第10天APACHE II評(píng)分顯著降低，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低。這個(gè)研究將接受血濾的距發(fā)病時(shí)間控制在72小時(shí)內(nèi)，并且適合非手術(shù)治療的患者，這兩個(gè)條件較為重要，因?yàn)榘l(fā)病超過(guò)72小時(shí)后，細(xì)胞因子的級(jí)鏈反響開(kāi)始，血濾難以阻斷，同樣如果需要外科處理的話，血液濾過(guò)的療效難以表達(dá)。另外一個(gè)小樣本RCT研究顯示，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受CVVH，其改善血液動(dòng)力學(xué)和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時(shí)開(kāi)始血濾的療效[92][Ⅱ級(jí)證據(jù)]，然而未觀察住院死亡率，這就難以評(píng)估遠(yuǎn)期療效。2006年的回憶性研究[93][Ⅲ級(jí)證據(jù)]顯示，發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的爆發(fā)性胰腺炎急性反響期需要接受CVVH治療，而重癥胰腺炎那么采取短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH)。不同研究者的療效不一，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是血濾開(kāi)始的時(shí)間存在差異，證據(jù)是72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始推薦意見(jiàn)12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過(guò)。[C級(jí)]⑵模式①短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH) 小樣本RCT研究顯示，SAP患者接受SVVH即可獲得顯著療效[91][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。另外一項(xiàng)研究說(shuō)明，短時(shí)和間斷短時(shí)血濾均可有效糾正SAP患者血漿細(xì)胞因子失衡和改善預(yù)后[94][Ⅲ級(jí)證據(jù)]。2003年的研究顯示，重癥胰腺炎患者發(fā)病72小時(shí)內(nèi)采取SVVH的療效優(yōu)于連續(xù)血液濾過(guò)和CVVH，也就是說(shuō)，SAP患者發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，不宜采取長(zhǎng)時(shí)間的血液濾過(guò)[95][Ⅲ級(jí)證據(jù)]。 ②持續(xù)血液濾過(guò)(CVVH) 爆發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎的一個(gè)特殊類型，這些患者接受CVVH的治愈率顯著高于SVVH[96][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。小樣本RCT研究顯示[92][Ⅱ級(jí)證據(jù)]，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受CVVH可改善血液動(dòng)力學(xué)和短期存活率，該作者沒(méi)有觀察住院治愈率，因此不能肯定CVVH的最終療效。也有作者研究顯示[97][Ⅴ級(jí)證據(jù)]，采用CVVH治療SAP患者可獲得顯著療效，但該研究沒(méi)有明確CVVH開(kāi)始距發(fā)病時(shí)間，且有手術(shù)患者，還包括了有并發(fā)癥的患者，因此與發(fā)病72小時(shí)內(nèi)接受SVVH的臨床研究結(jié)論相反也就不難理解。③CVVH聯(lián)合腹膜透析 研究說(shuō)明，腹痛、腹脹緩解時(shí)間、CT積分、APACHEⅡ積分、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均較對(duì)照組顯著降低[98][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。但是重癥患者抵抗力低宜引起腹腔感染以及導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力的進(jìn)一步升高。SVVH用于SAP，CVVH用于FAP；不建議腹膜透析，且這個(gè)證據(jù)難以說(shuō)明其有意義。推薦意見(jiàn)13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級(jí)]⑶劑量目前獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均為高治療劑量。37例重癥急性胰腺炎患者的RCT研究顯示，高治療劑量的CVVH(4L/h)可顯著改善血液動(dòng)力學(xué)和短期存活率[92][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。采取3L/h的治療劑量持續(xù)3~4小時(shí)也可顯著提高SAP的治愈率[96][Ⅲ級(jí)證據(jù)]，而對(duì)爆發(fā)性胰腺炎那么采取50ml/kg/h的治療劑量，持續(xù)48~96小時(shí)獲得顯著療效[99][Ⅴ級(jí)證據(jù)]。均為高劑量，但由于未按照體重計(jì)算，難以推薦ml/kg/h推薦意見(jiàn)14血液濾過(guò)用于SAP患者輔助治療時(shí)，可采用高治療劑量。[D級(jí)]⒉創(chuàng)傷創(chuàng)傷早期往往并發(fā)SIRS。29例創(chuàng)傷患者隨機(jī)分為CVVH組(創(chuàng)傷后12小時(shí)內(nèi))和對(duì)照組(14例)。血濾組血皮質(zhì)醇含量、IL6顯著低于對(duì)照組(P)，患者的臨床病癥顯著緩解，因此CVVH是通過(guò)有效去除應(yīng)激激素而降低應(yīng)激反響[100][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。24例無(wú)ARF的創(chuàng)傷患者隨機(jī)對(duì)照研究顯示，預(yù)防性血液濾過(guò)并不影響疾病嚴(yán)重度，可提高心輸出量和組織氧攝取，因此CVVH在創(chuàng)傷患者的早期應(yīng)用有一定臨床意義[101][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義㈣心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過(guò)多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過(guò)負(fù)荷是常見(jiàn)并發(fā)癥。積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂[102]。假設(shè)并發(fā)ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù)。回憶性非對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)合并急性腎衰患者(血濾前肌酐水平295mmol/L，血濾開(kāi)始平均間隔為50小時(shí)，)出院前平均肌酐168mmol/L，%的患者需要長(zhǎng)期腎臟替代治療[103]，CPB(體外循環(huán))術(shù)后出現(xiàn)尿量開(kāi)始減少、液體過(guò)負(fù)荷等需要盡早接受RRT治療[104]。心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早ＲＲＴ㈤重度血鈉異常嚴(yán)重血鈉異常RRT的介入時(shí)機(jī)仍不十清楚確。研究說(shuō)明，重度低鈉血癥發(fā)生3848小時(shí)內(nèi)接受CVVH治療，Glasgow評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均獲得顯著改善[105]。另外幾項(xiàng)報(bào)道顯示，發(fā)生高鈉血癥2448小時(shí)后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥[106, 107]。這兩個(gè)研究均是在血鈉發(fā)生異常24小時(shí)以上接受了CVVH，但并不是說(shuō)24小時(shí)可作為界限。原那么上，重度血鈉異常經(jīng)過(guò)合理的治療無(wú)效即應(yīng)血液濾過(guò)，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能去除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常。高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定RRT治療嚴(yán)重血鈉異常必需將血鈉變化速率控制在允許的變化范圍內(nèi)，否那么將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。 急性低鈉血癥〔48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下〕，假設(shè)有癲癇發(fā)作，那么應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過(guò)12mmol/L，此后每24h不超過(guò)8 mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變[108, 109]。治療高鈉血癥時(shí)，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以內(nèi)，以防止腦水腫和顱內(nèi)高壓。嚴(yán)格控制血鈉變化速率RRT的各種模式均可用于血鈉的調(diào)控。CVVHDF調(diào)整血液內(nèi)Na+、K+、HCO3濃度正?；菼HD更加有效[110][Ⅲ級(jí)證據(jù)]，這對(duì)患者并不一定有利，血鈉變化速率較快可引起并發(fā)癥?；貞浶詫?duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CVVH和CVVHDF均可以調(diào)整血鈉異常，CVVHDF較CVVH更容易將血鈉離子濃度調(diào)整到正常范圍[105, 111][Ⅲ級(jí)證據(jù)]。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意㈥頑固性心力衰竭當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)，RRT也可用于頑固性心力衰竭。小樣本RCT研究顯示[112][Ⅱ級(jí)證據(jù)]，血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。200例患者的RCT研究[113][Ⅰ級(jí)證據(jù)]顯示，治療48小時(shí)后，血濾組的體重降低(5177。 vs 177。, p=)和液體凈喪失量( , p=)顯著高于利尿組；呼吸困難評(píng)分無(wú)差異。90天時(shí)，患者再入院接受血濾治療率顯著降低[18% vs 32%, p=]，治療期間兩組患者死亡率相同。根據(jù)上述文獻(xiàn)，頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過(guò)治療。停止指征的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，只要心衰病癥改善和治療目的到達(dá)，即應(yīng)停止血濾。頑固性心衰可采取RRT輔助治療推薦意見(jiàn)15頑固性心力衰竭可選用血液濾過(guò)治療。[B級(jí)]㈦橫紋肌溶解 橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過(guò)度運(yùn)動(dòng)等所導(dǎo)致。臨床特點(diǎn)有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌紅蛋白陽(yáng)性，伴肌痛，肌緊張和注水感。黑色尿，肌肉觸痛和腫脹，并可出現(xiàn)皮膚壓迫性壞死。橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個(gè)臟器損傷，尤其是對(duì)腎臟損傷最為嚴(yán)重，故對(duì)此類患者，即使無(wú)ARF的發(fā)生，也需要盡早接受RRT的治療。尿pH，進(jìn)入腎小管的肌紅蛋白離解成鐵色素和鐵蛋白而對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，同時(shí)大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管引起ARF。橫紋肌溶解患者接受堿化尿液聯(lián)合血液濾過(guò)治療，血液中肌紅蛋白去除比率顯著高于單純堿化尿液[114][II級(jí)證據(jù)]。Naka報(bào)道[115] [V級(jí)證據(jù)]，超高通量濾器可在48小時(shí)內(nèi)將血肌紅蛋白濃度從100000μg/L降至16542μg/L，療效顯著高于常規(guī)濾器。血液濾過(guò)可加快肌紅蛋白去除推薦意見(jiàn)16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過(guò)治療。[C級(jí)]㈧中毒有植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物，多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療。(HP)HP是一種新的血液凈化系統(tǒng)。該系統(tǒng)采用動(dòng)脈血液體外分流的技術(shù)，動(dòng)脈血流入灌流器時(shí)受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng)。血液灌流依賴于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對(duì)血液某些成分進(jìn)行吸附粘除或加工處理[116, 117]。介紹HP特點(diǎn)![if !supportLists]⒉ ![endif]CRRTCRRT在中毒治療中有一定的作用?？刹捎玫哪Ｊ接蠧VVH(毒鼠強(qiáng))[118]、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)[119]、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)[120]、高效血液透析(萬(wàn)古霉素過(guò)量)[121]、CAVHD(如乙二醇中毒)[122]等。由于中毒患者的救治需要緊急進(jìn)行，因此難以進(jìn)行比照研究，文獻(xiàn)多是病例報(bào)道。多種毒物的去除模式 第四局部 治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理一、監(jiān)測(cè)㈠血流動(dòng)力學(xué)重癥患者RRT過(guò)程中易