【文章內(nèi)容簡介】 靜脈置管，之后隨著插管技術(shù)的成熟，2002年開始每年留置帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管達(dá)200例次，至2003年9月已留置帶CUFF的中心靜脈置管共564例次，而長期維持性血透患者中，帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路的患者更高達(dá)23%。感染是血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，同時也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第二位死因，死亡率為15%38%。USRDS統(tǒng)計血管通路相關(guān)的感染占血透病人所有菌血癥48—73%。 Nassar報道血透治療的患者。而血管通路感染是造成血透患者感染最主要的危險因素，大量研究證實：40%80%血透病人的感染與血管通路感染相關(guān)，%為G+球菌，%為G桿菌，最常見的致病菌為金葡菌（Staphylococcal aureus）和表葡菌（），可占75%。有時菌血癥可造成嚴(yán)重的遷移性感染灶，出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥包括心內(nèi)膜炎、腦脊髓膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌性肺栓塞、急慢性骨髓炎等，此時死亡率將進(jìn)一步增高，可高達(dá)6080%。不同的血管通路感染發(fā)生的幾率也不一致，其中以自體動靜脈內(nèi)瘺感染發(fā)生率最低，而以中心靜脈臨時導(dǎo)管感染發(fā)生率最高。因此，作為血液凈化醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分了解并熟練掌握如何診斷和處理各種中心靜脈導(dǎo)管的感染并發(fā)癥，并對發(fā)生原因進(jìn)行探討，以期達(dá)到預(yù)防感染并發(fā)癥的發(fā)生。一、感染發(fā)生率及臨床高危因素分析Hung報道股靜脈臨時導(dǎo)管留置一周，菌血癥發(fā)生率為10%左右，鎖骨下及頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管留置超過3周，菌血癥發(fā)生率為8%，但隨著臨時導(dǎo)管留置時間的延長，2個月不發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的患者不足50%，認(rèn)為臨時留置導(dǎo)管，特別是留置時間是發(fā)生感染的臨床高危因素。美國多中心18個月隨訪資料顯示：血管部位的感染例次為131(,000次透析), 其中65例次為內(nèi)瘺部位的感染 (,000次透析), 42為中心靜脈永久置管(,000次透析),24例次為臨時置管(,000次透析).可見感染發(fā)生率在臨時靜脈導(dǎo)管中最高，而在自體動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生率最低。而帶CUFF中心靜脈留置導(dǎo)管的出現(xiàn)大大降低了感染的發(fā)生機(jī)會，國外報道中，按照患者發(fā)生比例計算，感染發(fā)生率為1%49%，平均29%左右。浙醫(yī)一院腎臟病中心2001年1月2003年3月留置的帶CUFF中心靜脈留置導(dǎo)管329例，導(dǎo)管總留置時間為1399個病人月，（127月）。%（7/329）和 次 /1000導(dǎo)管日，顯著低于國外文獻(xiàn)報道，可能與我們應(yīng)用肝素和抗生素的聯(lián)合封管和注意透析時的局部皮膚消毒有關(guān)。我們的早期研究也證實肝素聯(lián)合慶大霉素封管可有有效預(yù)防深靜脈導(dǎo)管相關(guān)的感染。中心靜脈留置導(dǎo)管感染除與是否帶CUFF有關(guān)外，與所選擇的中心靜脈也顯著相關(guān)，其中股靜脈比鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈要高，同時留置時間越長，發(fā)生率也越高。此外，血透患者中心靜脈留置導(dǎo)管容易發(fā)生感染的原因還與以下幾個因素有關(guān)：原發(fā)疾病，Jean報道在帶CUFF中心靜脈留置導(dǎo)管發(fā)生感染的病人中。全身因素，若患者為老年、女性、透析時間較長、低尿素清除率、有外周血管動脈粥樣硬化、低蛋白血癥、低鐵蛋白血癥或低免疫抑制狀態(tài)等因素時，也易于發(fā)生感染。Tovbin報道大于67歲的老年女性在9個月內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥發(fā)生率為38%，一旦感染，死亡率更高達(dá)55%，而低蛋白血癥，；低的尿素清除率。局部因素，包括中心靜脈留置導(dǎo)管的封管材料、導(dǎo)管的日常護(hù)理、患者鼻腔是否攜帶金葡菌、是否有導(dǎo)管感染史、是否有導(dǎo)管功能不良或栓塞者、患者個人衛(wèi)生習(xí)慣差或缺少關(guān)懷者。，同時鼻腔攜帶金葡菌者其致病菌85%以上為金黃色葡萄球菌。二、診斷中心靜脈留置導(dǎo)管感染分為導(dǎo)管局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。導(dǎo)管局部感染在帶CUFF中心靜脈留置導(dǎo)管中又分為出口感染和隧道感染，出口感染為CUFF以外部分皮膚的感染，表現(xiàn)為CUFF以外的局部皮膚紅、腫、熱、痛，出口處可有膿性分泌物，此時全身癥狀可不明顯，偶有低熱和乏力等。隧道感染指出口感染已累計CUFF以內(nèi)的皮下隧道，除局部皮膚紅、腫、熱、痛外，CUFF以內(nèi)的皮下隧道壓痛明顯，有時有波動感，可伴有較明顯的全身癥狀，常引起菌血癥。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥典型的臨床表現(xiàn)為與血透相關(guān)的膿毒血癥樣表現(xiàn)（畏寒、高熱、寒戰(zhàn)等，往往在血透開始后2030分鐘出現(xiàn)），血培養(yǎng)常常為陽性。但在臨床中要注意一些老年或免疫功能底下的患者，臨床表現(xiàn)往往為不典型，表現(xiàn)為長時間的低熱、營養(yǎng)不良甚至意識模糊、神志淡漠、嗜睡等，此時應(yīng)及早進(jìn)行導(dǎo)管血培養(yǎng)，及時排除導(dǎo)管相關(guān)性全身感染。三、治療一旦確診中心靜脈留置導(dǎo)管感染，應(yīng)根據(jù)感染部位、有無合并膿毒血癥表現(xiàn)和菌血癥分別施治。出口處感染：出口處感染往往無全身臨床癥狀，可先予局部抗感染治療，加強(qiáng)導(dǎo)管出口處護(hù)理和換藥，保證出口處膿性分泌物引流通暢?？芍斡?，局部抗生素選擇可選用針對陽性球菌的藥膏，包括莫匹羅星軟膏、金霉素藥膏等。若治療無效，可靜脈使用抗生素治療23周，仍無效則更換導(dǎo)管并重新建立隧道或其他部位重新置管。出口處感染合并菌血癥按照導(dǎo)管相關(guān)性全身感染進(jìn)行治療。隧道感染：對于合并輕微全身癥狀的隧道感染，Beathard使用抗生素3周和拔除導(dǎo)管并新建隧道治愈率達(dá)到75%，當(dāng)然為避免局部感染的播散，最好選擇其他部位重新置管或等感染控制后重新置管（新的隧道或其他部位置管）。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥或全身感染：國外比較一致的治療意見是立即拔除導(dǎo)管（其他部位臨時置管過渡），靜脈使用抗生素3周，等體溫恢復(fù)正常后重新置管，Beathard報道]%。國內(nèi)仍無導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥處理的隨機(jī)對照研究，但根據(jù)我們的經(jīng)驗，由于菌血癥與導(dǎo)管相關(guān)，最主要原因是中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)為一死腔結(jié)構(gòu)，且隨著血透時間的延長，無論是操作過多或長時間未使用，都增加感染機(jī)會，我們采用細(xì)菌敏感的抗生素直接從雙腔導(dǎo)管緩慢注入，維持管腔內(nèi)較高的血藥濃度，結(jié)束后采用肝素聯(lián)合慶大霉素封管，基本上能控制感染并可以避免拔除帶CUFF的中心靜脈置管。四、導(dǎo)管感染抗生素的使用及處理原則在未明確致病菌前，導(dǎo)管相關(guān)性感染抗生素的選擇為經(jīng)驗性用藥，由于常見致病菌為G+球菌，最常見致病菌為葡萄球菌感染。但近年來隨著醫(yī)院內(nèi)感染細(xì)菌的增多，在選擇抗生素最好能兼顧到G+球菌和G桿菌，可聯(lián)合使用萬古霉素和三代頭孢菌素。一旦致病菌明確后，立即使用敏感抗生素進(jìn)行特異性抗感染治療，由于導(dǎo)管感染的特點是：易播散、易復(fù)發(fā)，致死率較高（8%—25%）。為避免感染復(fù)發(fā)或造成全身的遷移性感染，抗生素使用療程不應(yīng)小于2周，G+球菌至少4周，G桿菌至少3周。同時應(yīng)結(jié)合體溫控制情況和全身癥狀的好轉(zhuǎn)，對于免疫功能低下的患者應(yīng)增加抵抗力和加強(qiáng)支持治療。處理原則詳見下表：五、預(yù)防為預(yù)防導(dǎo)管感染的發(fā)生，首先必須明確自體動靜脈內(nèi)瘺是