【文章內(nèi)容簡介】 飲食 藥物治療常用藥物種類：磺酰脲類、雙胍類、α葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑（羅格列酮、吡格列酮）、餐時血糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈）、胰島素治療⒑胰島素：①胰島素的結構：分子量為56kD的酸性蛋白質(zhì)；由兩條多肽鏈以二硫鍵共價相連；A鏈有21個氨基酸殘基；B鏈有30個氨基酸殘基。 ②胰島素受體：為一糖蛋白、大分子復合物，由兩個13kD的α亞單位和兩個90kD的β亞單位構成，α亞單位在胞外，含胰島素結合部位，β亞單位為跨膜蛋白，其胞內(nèi)部分含酪氨酸蛋白激酶。③ 作用機制假說：胰島素誘導第二信使形成，它們模擬或具有胰島素樣的活性；與INsRα亞單位結合，激活β亞單位的自身磷酸化，激活β亞基上的酪氨酸蛋白激酶，導致活性蛋白的磷酸化，進而產(chǎn)生生物效應；使葡萄糖轉運蛋白從胞內(nèi)分布到胞膜，促進葡萄糖轉運蛋白的合成及轉運活性，加速葡萄糖的轉運；④臨床應用：重癥糖尿病(IDDM, Ⅰ型）；非胰島素依賴型糖尿病，經(jīng)飲食控制及口服降糖藥未能控制者；糖尿病發(fā)生各種急性或嚴重并發(fā)癥（高血糖高滲性昏迷等）；合并癥(重度感染；消耗性疾?。桓邿?、妊娠、創(chuàng)傷以及手術的各型糖尿病)第三章 藥物濫用與不良反應一、不良反應的定義和內(nèi)容不良反應：凡不符合用藥目的并為病人帶來不適或痛苦的反應統(tǒng)稱為藥物不良反應。不良反應包括副作用、毒性反應、后遺反應、停藥反應、變態(tài)反應、特異質(zhì)反應等。二、副作用⒈副作用定義：藥物在治療劑量下出現(xiàn)與治療目的無關的作用。⒉特點：A、副作用是藥物固有的作用。B、可以預知、不太嚴重，不可避免⒊產(chǎn)生的原因：藥物的選擇性低作用范圍廣。三、毒性反應⒈定義：指劑量過大或藥物在體內(nèi)蓄積過多時對用藥者各臟器或組織發(fā)生的危害性反應。⒉特點：反應比副作用大，對人體健康危害大，有時可預料⒊致癌、致畸胎、致突變?nèi)路磻矊儆诼远拘苑磻懂?。四、后遺效應：是指停藥后血藥濃度已降到閾濃度以下時殘存的藥理效應。五、停藥反應：突然停藥后原有疾病的加劇，又稱回躍反應。六、⑴變態(tài)反應(含義)：是一類免疫反應，非肽類藥物作為半抗原與機體蛋白結合為抗原后，經(jīng)過接觸10天左右敏感化過程而發(fā)生的反應，也稱過敏反應。[用藥理拮抗藥解救無效。]致敏：是指機體與抗原接觸后通過免疫機制發(fā)生反應性過高的過程或是接受抗體或免疫細胞后所處的反應性過高的狀態(tài)。變應原：致敏人類的物質(zhì)。觸發(fā)：已被致敏的機體再次暴露于同一特異性抗原，即可導致變態(tài)反應的發(fā)作。這個過程稱為觸發(fā)或攻擊。 ⑵變態(tài)反應(基本病理變化)：①血管病變：毛細血管擴張和通透性增加；免疫復合物的形成和沉積；血管炎(變應性血管炎或稱超敏性脈管炎是抗原抗體復合物沉積于血管壁，激活補體成分而引起的血管的炎癥。)；紫癜(是指血液的有形成分，特別是紅細胞滲出血管，進入到皮下或黏膜下的情況。)。②平滑肌收縮③外分泌活動亢進④血液病變：嗜酸粒細胞增多；凝血功能改變。⑤溶細胞反應(或稱細胞毒反應是指抗原與靶細胞接觸后，通過抗原抗體反應直接導致的靶細胞的破壞。)⑥遲發(fā)變態(tài)發(fā)應：結核菌素樣反應；組織增生和肉芽腫形成。七、特異質(zhì)反應：指少數(shù)特異體質(zhì)的病人對某些藥物反應特別敏感，反應性質(zhì)可能與常人不同的損害性反應?！　∨c藥物固有藥理作用基本一致，反應嚴重度與劑量成比例，藥理拮抗藥救治可能有效。八、繼發(fā)感染（二重感染）：是指在一種感染過程中，又發(fā)生了另一種感染。通常由于使用抗菌藥物所致。如正常人口腔、鼻腔、腸腔等處有微生物寄生，菌群間維持平衡共生狀態(tài)，廣普抗菌素的長期應用，使敏感菌受到抑制，不敏感菌趁機生長，造成感染。九 、耐受性：藥物連續(xù)多次應用于機體，其效益逐漸減弱，必須不斷增加劑量才能達到原來的效應。如青霉素的用量在逐步增大。十 、首劑效應：是指首劑藥物引起強烈效應的現(xiàn)象。如降壓藥可樂寧，常量首用出現(xiàn)血壓驟降現(xiàn)象，因此這類藥物應用應小劑量開始。十一、不良反應的其他表現(xiàn)：1. 藥原性疾?。菏怯捎谒幬锼鸬?、較嚴重、較難恢復的不良反應。如GM引起的N性耳聾。2. 休克：是由不同原因所引起的、以微循環(huán)血流障礙為特征的急性循環(huán)功能不全，使維持生命的重要器官(心、腦、腎等)得不到足夠的血液灌注而產(chǎn)生的綜合征。3. 過敏性休克：由過敏反應導致的休克，稱為過敏性休克。搶救不及時，?？稍斐伤劳?。　　過敏反應與劑量無關，極微的用量，即可引起嚴重(甚至危及生命)的反應。如青霉素4. 藥熱：使用某種藥物后所發(fā)生的發(fā)熱反應，如青霉素類、阿司匹林等。5. 皮膚反應：各種皮膚反應也屬全身過敏反應，如皮疹、蕁麻疹、皮炎、血管神經(jīng)性水腫等。雖癥狀常表現(xiàn)在局部，但常伴有多種全身癥狀，如蛋白尿、哮喘及粒細胞減少等?！鹚幬锏腻e誤應用：藥物濫用：持續(xù)地或偶爾過量用藥，這種用藥與公認的醫(yī)療實踐不一致或無關。過量用藥：過度使用某種藥物而不考慮治療周期和疾病的嚴重程度，或者是非醫(yī)療目的超劑量用藥。吸毒：是一種采取各種方式濫用麻醉品(阿片類、可卡因類和大麻類)的行為和現(xiàn)象。藥物誤用：任何對個人、他人以及社會造成身心危害和社會、法律問題的用藥行為。① 對個人的顯性損傷 ② 對個人的潛性損傷 ③對他人的顯性或潛性危害　　　　　　 ④對社會和國家利益的危害○成癮性的含義：由于反復使用某種藥物(天然藥或合成藥)所引起的一種周期性或慢性中毒狀態(tài)。成癮性的4種特征：(1)有一種不可抗拒的力量強制性地驅使人們連續(xù)使用該藥，并且不擇手段地去獲得它；(2)有加大劑量的趨勢；(3)對該藥的效應產(chǎn)生精神依賴性并且一般都產(chǎn)生身體依賴性；(4)對個人和社會都產(chǎn)生危害。 ○習慣性的含義：對藥物的一種心理需求。習慣性的特征:(1)有一種連續(xù)使用該藥的要求(但非強迫性)，目的是追求該藥使人感覺“舒適”的效應；(2)沒有加大劑量的趨勢，或只有很小的趨勢；(3)對藥物效應產(chǎn)生一定程度的精神依賴性，但不產(chǎn)生身體依賴性；(4)所造成的危害主要涉及用藥者本人?！鹨蕾囆远x：由藥物與機體相互作用造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強迫性地或定期用該藥的行為和其他反應，為的是要體驗它的精神效應，有時也是為了避免由于斷藥所引起的不舒適。分類： 身體依賴性；精神依賴性；交叉依賴性○精神活性藥物：指那些作用于腦神經(jīng)細胞并產(chǎn)生精神和行為效應的物質(zhì)，它們中有許多都具有致依賴性潛力。致依賴性藥物的分類：藥理學分類包括：中樞神經(jīng)抑制劑；中樞神經(jīng)興奮劑；致幻劑和烴類溶劑。根據(jù)國際公約分類包括：麻醉藥品和精神藥品。 藥物的致依賴性特征：嗎啡型：精神、身體依賴性，耐受性，交叉耐受,戒斷癥狀巴比妥型：嚴重精神、身體依賴性，耐受性，戒斷癥狀苯丙胺型：嚴重精神依賴性，耐受性，苯丙胺精神病大麻型：中度精神依賴性，稍有耐受性，無特異的戒斷癥狀可卡因型：嚴重精神依賴性，精神病態(tài)和攻擊行為酒精型：嚴重精神、身體依賴性，耐受性，交叉耐受性，戒 斷癥狀，慢性酒精中毒煙草型：精神依賴性，耐受性 ○對機體的毒性作用：是指用藥劑量過大或用藥時間過長引起的對機體的一種有害作用，通常伴有機體的功能失調(diào)和組織病理變化。戒斷反應：是長期吸毒造成的一種嚴重和具有潛在致命危險的身心損害，通常在突然中止用藥或減少用藥劑量后發(fā)生。精神障礙與變態(tài) ：精神障礙之一是幻覺，另一精神障礙是思維障礙。精神系統(tǒng)損害：阿片、巴比妥類和酒精等麻醉藥品和精神藥物的過量急性中毒可導致呼吸中樞的抑制，嚴重者可引起死亡。痛覺的消失，由此可導致嚴重病癥的延誤。 免疫系統(tǒng)損害 ：削弱機體免疫機能感染：黑市毒品的生產(chǎn)多出自于地下實驗室和一些簡陋的手工作坊，制作過程不可避免摻雜大量有毒有害物質(zhì)的感染源，加上使用不潔注射器，自身免疫功能的低下，使吸毒者極易并發(fā)病毒性肝炎、肺炎等。對胎兒和新生兒有影響：婦女在妊娠期間吸毒可因胎兒中毒而發(fā)生畸形、發(fā)育障礙等。在妊娠期間濫用阿片、巴比妥和苯二氮卓類等麻醉藥品和精神藥物的母親，其胎兒在出生后也會產(chǎn)生戒斷綜合征。 其他 ：對心、肝、腎等重要生命器官都有程度不同的損害硬脫：即不用任何藥物和其他治療，強制病人不吸毒，讓戒斷癥狀自行消除。如:一次徹底硬脫(強迫性一次戒)自身劑量遞減硬脫法(吸毒量慢慢減少而戒)藥物脫癮：是利用藥物減輕戒斷癥狀，逐漸消除毒癮。○常用的戒毒藥物可以分為3類：阿片受體激動劑或拮抗劑；非阿片受體激動劑或拮抗劑和中草藥?！鹩绊懓麧{膜通透性：①氨基糖苷類→ 通過離子吸附作用②多肽類抗菌藥→ 與細菌胞漿膜磷脂結合③多烯類抗真菌藥→ 與真菌胞漿膜固醇類物質(zhì)結合④咪唑類抗真菌藥→ 抑制真菌胞漿膜麥角固醇合成.○磺胺藥的作用機理：磺胺與對氨苯甲酸競爭二氫葉酸合成酶，從而影響細菌的生長繁殖○磺胺(對氨苯磺酰胺)與對氨苯甲酸結構相似，細菌攝入磺胺后，大量磺胺與對氨苯甲酸競爭并取代后者，從而阻止細菌葉酸合成。抑制細菌生長繁殖：正常：細菌攝入對氨苯甲酸+其他174。(合成)葉酸174。細菌核酸合成：生長正常異常：細菌攝入磺胺+其他174。不形成葉酸，細菌核酸合成受阻，繁殖受阻耐藥性：細菌對藥物的敏感性較低或不敏感，致使藥物療效低或無效。 耐藥機制：產(chǎn)生滅活酶；改變藥物靶位結構；降低胞漿膜通透性；改變代謝途徑○在臨床診斷的基礎上預測致病菌的種類，進行經(jīng)驗治療?？咕幬锏倪x用應參考藥物的抗菌譜、抗菌作用、藥代動力學特性、臨床療效、細菌產(chǎn)生耐藥性的可能性、不良反應和價格等因素綜合考慮。 感冒、上呼吸道感染等病毒性疫病，發(fā)熱原因不明者(除病情嚴重、高度懷疑為細菌感染者外)不宜用抗菌藥物。 應根據(jù)患者的生理特點(如新生兒、老年人、孕婦、乳婦)和病理特性(如肝或腎功能損害)而調(diào)整用藥。 皮膚、粘膜等局部應用抗菌藥物應盡量避免。 病原菌已查明時應盡量采用狹譜抗菌藥物。 抗菌藥物的預防性應用僅用于少數(shù)情況?？咕幬锏穆?lián)合應用主要適用于病因未明的嚴重感染，單一藥物不能控制的嚴重混合感染，免疫缺陷者感染或需長期用藥而細菌可能產(chǎn)生耐藥性者，用以減少藥物毒性反應。 ○原則：多數(shù)細菌性感染只需用一種抗菌藥物治療；一般用二聯(lián)即可；聯(lián)合應用中至少一種對病原菌具有良好抗菌活性，細菌對另一種亦非高度耐藥者；短期(一周內(nèi))用藥耐藥菌出現(xiàn)機會少?！鹉康模韩@得協(xié)同或累加作用(協(xié)同、累加)?！饎┝康臎Q定：有的首劑量宜大一點； 選擇合理的給藥途徑；給藥途徑取決于感染的嚴重程度。輕癥可口服給藥,選用吸收好、生物利用度高的品種。一般空腹服用,酯化物宜進食后服用。較重的感染應注射給藥。兒童肌注給藥吸收不規(guī)則,且易引起局部疼痛與疤痕攣縮,故應避免。一般靜脈給藥不輕易靜脈推注,多采用滴注。一旦發(fā)生嚴重不良反應如過敏性休克時,立即終止給藥。鞘內(nèi)給藥僅限于腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時難以透過血腦屏障的品種。厚壁膿腔、膿液粘稠時可在切開引流后考慮局部給藥。用藥的療程：療程要足，以免感染復發(fā)，一般認為抗菌藥物最短療程為57天。 ○：治療一種疾病，有多種藥物可以采用，究竟選擇哪一種？我們主要從兩個方面加以考慮：一是療效最好；二是不良反應最小。藥物具有二重性，有的藥物療效雖好，但不良反應較大，我們應該權衡利弊，選擇使用。如鎮(zhèn)咳藥可待因，以及化療藥物等。○藥物的選擇應注意： ⑴可用可不用的就不用，切匆亂用。 ⑵充分了解病情，以首選藥為宜。 ⑶了解所選藥物的理化性狀，毒副作用。 ⑷權衡藥物的療效與不良反應。 ⑸盡可能地選用確有療效、廉價易得的藥物。○：（1） 避免濫用，防止不良反應發(fā)生。（2） 既往病史。（3） 選擇最適給藥方法。（4） 防止蓄積中毒。（5） 年齡、性別及個體差異。（6） 避免藥物的相互作用及配伍禁忌。（7） 慎重使用新藥?！穑?1)口服：是最常用的給藥方法，也是最安全方便的用藥方法，藥物口服后，可經(jīng)胃腸吸收而作用于全身，或留在胃腸道作用于胃腸局部。用藥注意： A 用藥時間：早晨：激素類藥宜在早晨一次服用，比一日三次服用副作用小得多，因早晨68時是腎上腺素分泌的高峰期，晚10時最低。但降壓藥（如胍乙啶）不宜在早晨使用，早晨作用最強。因人在早晨的血壓最低，很容易引起體位性低血壓，必須用宜少量。而晚餐后約7時，由于激素分泌變化，血壓最高，此時服用降壓藥療效最佳。但長效降壓藥如氨氯地平，應在早晨7點和下午4點左右服用?？菇M胺藥如撲爾敏等，早7點服療效可持續(xù)1517小時，若晚7點服則只能持續(xù)68小時。中午：止痛藥宜中午服用，因1112時痛覺最敏感。而最不敏感為上午9時?？崭梗侯^孢類抗生素、腸溶紅霉素、利福平、驅蟲藥、鹽類瀉藥，如硫酸鎂（保持較高濃度，迅速發(fā)揮作用，避免食物影響吸收，提高生物利用度）等。飯前：苦味藥（飯前10分鐘）（可增加食欲和胃液分泌）；藥用炭（便于吸附有害物及氣體）；解痙藥如阿托品、止吐藥(如胃復安飯前30分鐘)、抗酸藥如碳酸氫鈉（直接作用），氫氧化鋁（保護胃壁）；異煙肼、利福平、氨芐青等（因食物可使其生物利用度下降）；降糖藥如格列吡嗪等。飯時：助消化藥，如多酶片（及時發(fā)揮作用）等。飯后：大部分藥物可在飯后服用，特別是刺激性藥物如：阿司匹林、甲硝唑、消炎痛、強力霉素、黃連素、磺胺類、呋喃妥因、苯妥因鈉、利尿藥（因食物可使其生物利用度增加）等。睡前：催眠藥如安定等（使適時入睡）。另外，夜12時到次日凌晨2時是哮喘病發(fā)作期，故平喘藥宜睡前服。瀉藥果導睡前服，以便812小時排便。夜間：心臟病人對洋地黃的敏感性夜間比白天高40倍，糖尿病人在凌晨4點對胰島素最敏感，較小量就可。不能同時服用：如異煙肼＋利福平，二者不可同時早晨服用，因這樣可使后者的半衰期縮短，而兩藥同時用增加前者對肝臟的毒性作用。正確用法為