pe診治---講稿(編輯修改稿)
2024-11-17 22:30 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 葉紋理稀疏第三十三 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。 超聲心動(dòng)圖u間接征象： 右室擴(kuò)張 ，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，左室徑變小， 室間隔左移 及矛盾運(yùn)動(dòng)以及肺動(dòng)脈壓增高等。u直接征象： 肺動(dòng)脈主干及其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子 。當(dāng)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)的超聲征象，如肺動(dòng)脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。 第三十四 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。 肺通氣 /灌注顯像 1u單純肺灌注顯像對(duì)診斷肺栓塞已相當(dāng)敏感。u肺灌注顯像的特異性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，多種原因也可引起肺灌注缺損，導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。 第三十五 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。 肺通氣 /灌注顯像 2u肺通氣顯像與灌注顯像的對(duì)比分析可提高肺栓塞的診斷準(zhǔn)確率達(dá) 91%～ 95%。u如果肺通氣和灌注顯像均正?？膳懦?癥狀性肺栓塞。u如 肺通氣顯像正常而灌注顯像呈典型 改變，可診斷肺栓塞u如肺通氣和灌注顯像均異常，不能診斷肺栓塞，可見于任何肺實(shí)質(zhì)性疾病（包括肺梗死），如需進(jìn)一步明確診斷時(shí)，可行 增強(qiáng) CT或肺動(dòng)脈造影檢查。第三十六 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。肺灌注第三十七 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。 肺灌注 肺通氣呈典型不匹配提示肺栓塞第三十八 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。 增強(qiáng) CTu增強(qiáng) CT， 可以直接顯示 肺段血管 以上分支栓塞。u直接征象： 半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征 等。u間接征象：主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。第三十九 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。主肺動(dòng)脈第四十 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。右房 右房右房右室右室左室左房左室第四十一 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) ?，斮惛裾飨蟮谒氖?頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。值得注意！u增強(qiáng) CT和肺通氣灌注檢查均為確診肺栓塞的有效手段，但兩者均有假陰性和假陽(yáng)性的不足。u絕大多數(shù)患者應(yīng)用兩個(gè)檢查 之一就可明確診斷第四十三 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。肺動(dòng)脈造影u肺動(dòng)脈造影目前仍是診斷肺栓塞最可靠的方法。u肺動(dòng)脈造影常見的征象有：u肺動(dòng)脈及其分支 充盈缺損u栓子堵塞造成的肺動(dòng)脈 截?cái)?現(xiàn)象u肺動(dòng)脈堵塞引起的肺野無(wú)血流灌注， 不對(duì)稱的血管紋理減少，肺透過(guò)度增強(qiáng)u栓塞區(qū)出現(xiàn) “剪枝征 ”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一樣u肺動(dòng)脈 分支充盈和排空延遲 ，反映栓子的不完全堵塞第四十四 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。 肺栓塞臨床分型－ 按病情分u大面積肺栓塞 ： 臨床上以 休克和低血壓為主要表現(xiàn) ，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓 90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg,持續(xù) 15分鐘以上。u非大面積肺栓塞 ： 不符合大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)。u次大面積肺栓塞：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)減弱或出現(xiàn) 右心功能不全 的表現(xiàn)。第四十五 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。肺栓塞臨床分型－按時(shí)間分u急性肺栓塞 ——1 個(gè)月以內(nèi)u亞急性肺栓塞 —— 3個(gè)月以內(nèi)u慢性肺栓塞 —— 3個(gè)月以上第四十六 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。 診斷與鑒別診斷 1 首要 的是 提高肺栓塞的診斷意識(shí)， 我國(guó)肺栓塞并不少見，在臨床診斷與鑒別診斷中應(yīng)給予足夠的重視。 第四十七 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。診斷與鑒別診斷 2u肺栓塞的臨床表現(xiàn)不一，需與其鑒別的疾病也不相同。u以肺部表現(xiàn)為主者常被誤診為其他胸肺疾病。u以肺動(dòng)脈高壓和心臟病為主者， 則易誤診為其他心臟疾病。u臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠心病、肺炎、心衰（左心）、心肌病、原發(fā)性肺高壓、胸膜炎，哮喘、夾層動(dòng)脈瘤等。第四十八 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。診斷和鑒別診斷 3u急性肺栓塞可以出現(xiàn)類似冠心病特別是類似心肌梗死的癥狀和 ECG表現(xiàn)， 易誤診為冠心病或心肌梗死。u急性肺栓塞常見類似 NSTEMI的心電圖，如V14 T波倒置等。甚至出現(xiàn) ST段抬高的類似 STEMI的 ECG表現(xiàn)。第四十九 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。診斷和鑒別診斷 4 以下線索可提示肺栓塞u 既往存在 DVT病史或 DVT的易患因素。u 癥狀多以突發(fā)性氣短、胸悶或暈厥為主，部分患者有胸痛，隨呼吸加重。u 低氧、低碳酸血癥。u出現(xiàn)某些 用冠心病不好解釋 的情況：u 年輕患者特別女性，無(wú)冠心病易患因素。u 規(guī)范抗心肌缺血癥狀改善不明顯。u 暈厥患者出現(xiàn)竇速。u ECG類似前壁心梗，但未出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心功能無(wú)異常 。第五十 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。診斷和鑒別診斷 5u急性肺栓塞多為勞力性呼吸困難，冠心病多為勞力性胸痛。 u要仔細(xì)識(shí)別 ECG，并動(dòng)態(tài)比較細(xì)微變化。u常可發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞特征性改變?nèi)纾?Ⅰ 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) S波， Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波，呈 SⅠ Q Ⅲ 、不完右、竇速、電軸右偏等。u超聲心動(dòng)圖提示右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓。第五十一 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。高危因素心電圖 /胸片 癥狀和
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