pe診治---講稿-文庫(kù)吧資料
2024-11-17 22:30本頁(yè)面
【正文】 栓u抗凝u介入治療u外科手術(shù)第五十五 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。第五十三 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。是否溶栓治療，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓風(fēng)險(xiǎn)和獲益。急性肺拴塞危險(xiǎn)分層與治療u高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞）：如無溶栓禁忌證，應(yīng)積極迅速地給予溶栓治療。第五十一 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。u?？砂l(fā)現(xiàn)急性肺栓塞特征性改變?nèi)纾?Ⅰ 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) S波， Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波，呈 SⅠ Q Ⅲ 、不完右、竇速、電軸右偏等。診斷和鑒別診斷 5u急性肺栓塞多為勞力性呼吸困難，冠心病多為勞力性胸痛。u ECG類似前壁心梗，但未出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心功能無異常 。u 規(guī)范抗心肌缺血癥狀改善不明顯。u 低氧、低碳酸血癥。診斷和鑒別診斷 4 以下線索可提示肺栓塞u 既往存在 DVT病史或 DVT的易患因素。甚至出現(xiàn) ST段抬高的類似 STEMI的 ECG表現(xiàn)。診斷和鑒別診斷 3u急性肺栓塞可以出現(xiàn)類似冠心病特別是類似心肌梗死的癥狀和 ECG表現(xiàn)， 易誤診為冠心病或心肌梗死。u臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠心病、肺炎、心衰（左心）、心肌病、原發(fā)性肺高壓、胸膜炎，哮喘、夾層動(dòng)脈瘤等。u以肺部表現(xiàn)為主者常被誤診為其他胸肺疾病。 第四十七 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。肺栓塞臨床分型－按時(shí)間分u急性肺栓塞 ——1 個(gè)月以內(nèi)u亞急性肺栓塞 —— 3個(gè)月以內(nèi)u慢性肺栓塞 —— 3個(gè)月以上第四十六 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。u次大面積肺栓塞：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)減弱或出現(xiàn) 右心功能不全 的表現(xiàn)。 肺栓塞臨床分型－ 按病情分u大面積肺栓塞 ： 臨床上以 休克和低血壓為主要表現(xiàn) ，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓 90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg,持續(xù) 15分鐘以上。肺動(dòng)脈造影u肺動(dòng)脈造影目前仍是診斷肺栓塞最可靠的方法。值得注意！u增強(qiáng) CT和肺通氣灌注檢查均為確診肺栓塞的有效手段，但兩者均有假陰性和假陽(yáng)性的不足。右房 右房右房右室右室左室左房左室第四十一 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。第三十九 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。u直接征象： 半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征 等。 肺灌注 肺通氣呈典型不匹配提示肺栓塞第三十八 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。第三十六 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。u如果肺通氣和灌注顯像均正?？膳懦?癥狀性肺栓塞。 第三十五 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。 肺通氣 /灌注顯像 1u單純肺灌注顯像對(duì)診斷肺栓塞已相當(dāng)敏感。當(dāng)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)的超聲征象，如肺動(dòng)脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。 超聲心動(dòng)圖u間接征象： 右室擴(kuò)張 ，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，左室徑變小， 室間隔左移 及矛盾運(yùn)動(dòng)以及肺動(dòng)脈壓增高等。第三十二 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。u右心房室增大。胸部 X線檢查 2u胸膜改變，積液、粘連及膈肌升高。陳舊梗死可呈現(xiàn)纖維條索影 。u肺門動(dòng)脈增寬，外圍纖細(xì)，呈截?cái)喱F(xiàn)象。胸部 X線檢查 1u區(qū)域性肺紋理的稀疏、纖細(xì)，肺透光度增加。u小于 500ng/ml強(qiáng)烈提示無肺栓塞，有排除診斷的價(jià)值。D二聚體u敏感性高 ， D二聚體含量 異常增高 對(duì)診斷肺栓塞的敏感性在 90%以上。暈厥后次日暈厥后第三日第二十八 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。例 2 溶栓后 2小時(shí)第二十六 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。溶栓后例 1溶栓前第二十四 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。 第二十二 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。第二十一 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。 第二十 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。也有的患者伴發(fā)腹痛。臨床表現(xiàn) 4u暈厥 ：約占 13% ，是因大塊血栓堵塞肺動(dòng)脈，并發(fā)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，引起腦供血不足所致， 多伴有低血壓、右心衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺血流中斷，發(fā)生猝死 。較大栓子也可引起胸骨后劇烈的擠壓痛，向肩部和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作。臨床表現(xiàn) 3u胸痛：約占 40% ～ 70% ，與呼吸有關(guān)，吸氣時(shí)加重。u咯血：約占 10% ～ 30% ， 常提示合并肺梗死 ，多在梗死后 24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)日后可變成暗紅色。臨床表現(xiàn) 2u呼吸困難：是肺栓塞最常見的癥狀 ，約占 84% ～90% 。臨床癥狀輕重主要決定于 血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺功能的基礎(chǔ)狀態(tài) ，輕者 2～ 3個(gè)肺段，可 無癥狀 ；重者 15～ 16個(gè)肺段，可發(fā)生 休克或猝死 。病理生理學(xué)第十六 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。肺栓塞對(duì) 呼吸功能 的影響u肺泡死腔量增加。肺血管阻力肺動(dòng)脈高壓 右心室后負(fù)荷 右心室擴(kuò)張 右心室收縮功能不全 右室壁張力 心室間隔左移 左心室順應(yīng)性 左心室前負(fù)
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