【文章內(nèi)容簡介】 如蛔蟲或膽囊管扭曲等； ②致病菌入侵 可經(jīng)膽道逆行或血循環(huán)入侵； ③創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激 如較大的手術(shù)、創(chuàng)傷，胰液返流入膽囊等。,第三十四頁，共八十四頁。,臨床表現(xiàn)和診斷 (一)腹痛 常發(fā)生于進油膩(y243。un236。)飲食后，膽囊收縮，結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽汁排空受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊強力收縮而出現(xiàn)右上腹部突發(fā)劇烈絞痛。疼痛為陣發(fā)性，可向右肩胛部或背部放射，伴有惡心、嘔吐和發(fā)熱。 (二)消化道癥狀 常伴惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹部不適等非特異性消化道癥狀。,第三十五頁，共八十四頁。,體征 病人右上腹部有壓痛和肌緊張。有時可在右上腹部觸及腫大而有觸痛(ch249。 t242。nɡ)的膽囊。若膽囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部肌緊張范圍擴大、有明顯壓痛、反跳痛。檢查者將左手平放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，因拇指觸及腫大膽囊發(fā)生疼痛而突然屏氣，稱為墨菲征(Murphy)陽性。,第三十六頁，共八十四頁。,診斷要點 (一)癥狀 右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有發(fā)熱。 (二)體征 右上腹可有不同程度的腹膜(f249。m243。)刺激征，Murphy征陽性，有時可捫及腫大觸痛的膽囊。 (三)血白細(xì)胞汁數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；有些病人可伴血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的異常。 (四)B超檢查示膽囊增大，囊壁增厚，大部分病人可見到膽囊結(jié)石影像。,第三十七頁，共八十四頁。,第三十八頁，共八十四頁。,治療 (一)手術(shù)(shǒush249。)治療 1．膽囊切除術(shù) 適用于①膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作 ②結(jié)石嵌頓引起急性并發(fā)癥 包括開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy),第三十九頁，共八十四頁。,術(shù)中膽總管探查指征： ①術(shù)前證實或疑有膽總管結(jié)石，如有梗阻性黃疸病史；反復(fù)發(fā)作的膽管炎、胰腺炎病史；術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴張。 ②手術(shù)中探察發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲(hu237。ch243。ng)或腫塊，膽總管顯著擴張，膽囊內(nèi)為細(xì)小結(jié)石；有胰頭腫大伴膽總管擴張；或膽管穿刺抽出膿液、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。 總膽管探查術(shù)后一般放置T管引流。,第四十頁，共八十四頁。,2.膽囊造口術(shù) 減壓引流。 高度危重不能耐受較長時間尹術(shù)或局部炎癥水腫、粘連嚴(yán)重者，需待3個月后病情(b236。ngq237。ng)穩(wěn)定時再行膽囊切除術(shù)。,第四十一頁，共八十四頁。,(二)其他治療(zh236。li225。o) 溶石治療： 口服熊脫氧膽酸 灌注藥物溶石 3.體外震波碎石術(shù)于1985年開始用于臨床，但由于并發(fā)癥較高，且療效欠佳，現(xiàn)已基本摒棄不用。 4.無癥狀性膽囊結(jié)石的處理：定期隨訪，擇期手術(shù),第四十二頁，共八十四頁。,三、膽管結(jié)石 類型病理(b236。nglǐ) 原發(fā)性膽管結(jié)石 在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，其形成與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有密切關(guān)系；以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石為主。 繼發(fā)性膽管結(jié)石 膽管內(nèi)結(jié)石來自于膽囊者，以膽固醇結(jié)石多見。,第四十三頁，共八十四頁。,肝外膽管結(jié)石 多位于膽總管下端， 1．膽管梗阻 多為不完全性。 2．繼發(fā)性感染(gǎnrǎn) 膿液積聚于膽管內(nèi)，膽管內(nèi)壓驟升，細(xì)菌和毒素隨膿性膽汁逆流入血液循環(huán)，產(chǎn)生膿毒癥。3．肝細(xì)胞損害 膽道化膿性炎癥可致肝細(xì)胞壞死或肝膿腫形成。長期膽汁淤積導(dǎo)致膽汁性肝硬化和門脈高壓癥。 4．膽源性胰腺炎 膽石嵌頓于膽總管壺腹部時，致胰液排出受阻甚或逆流，可引起胰腺炎。,第四十四頁，共八十四頁。,第四十五頁，共八十四頁。,臨床表現(xiàn) 病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹隱脹不適、呃逆(232。 n236。)、噯氣等或無任何癥狀。 當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可致典型的膽管炎癥狀：即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為Charcot三聯(lián)癥。,第四十六頁，共八十四頁。,(一)腹痛 劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。系結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌、引起Oddi括約肌痙攣所致。 (二)寒戰(zhàn)、高熱 于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。呈弛張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈(j236。ngm224。i)擴散所致。 (三)黃疸 膽紅素逆流入血出現(xiàn)黃疸。由于黃疽的輕重程度與梗阻的程度、是否繼發(fā)感染及阻塞的結(jié)石是否松動有關(guān)，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動性變化。,第四十七頁，共八十四頁。,單純性肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)結(jié)石,可無癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛，合并感染時除有Charcot三聯(lián)癥外，易并發(fā)膽源性肝膿腫；感染反復(fù)(fǎnf249。)發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。,第四十八頁，共八十四頁。,處理原則 以手術(shù)治療為主。 (一)手術(shù)治療 常用手術(shù)方法(fāngfǎ)： ①膽總管探查或切開取石、T管引流術(shù)：適用于單純膽管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。若有膽囊結(jié)石，同時行膽囊切除術(shù)； ②膽總管空腸RouxenY吻合術(shù)：適應(yīng)于膽總管下端梗阻且難以用手術(shù)方法解除，但上段膽管通暢者。 ③Oddi括約肌成形術(shù)：適應(yīng)證同膽總管空腸吻合術(shù)，特別是膽總管擴張程度輕不適于行膽腸吻合術(shù)者。 ④經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄者。,第四十九頁，共八十四頁。,(二)非手術(shù)治療 一般治療 膽管結(jié)石并發(fā)感染癥狀較輕時，禁食、胃腸減壓(jiǎn yā)、補液、記出入水量；抗生素控制感染，解痙止痛。待癥狀控制后再擇期手術(shù)治療。 2．取石、溶石 術(shù)后膽管內(nèi)殘留結(jié)石者，可經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石。對于難以取凈的結(jié)石，可經(jīng)T管灌注溶石藥物溶石。 3．中西醫(yī)結(jié)合療法 應(yīng)用消炎利膽類中藥、針灸等治療。,第五十頁，共八十四頁。,不同部位的膽結(jié)石鑒別 項 目 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石 病 史 消化不良，右上腹不適； 反復(fù)發(fā)作史或膽道蛔蟲 無典型表現(xiàn)，多有長 急性發(fā)作多在夜間 病史 期膽道病史 腹痛 右上腹絞痛 上腹或右上腹絞痛，波動