20xx年醫(yī)學(xué)專題—肺動(dòng)脈高壓與右心功能20xx0728(編輯修改稿)
2024-11-17 00:09 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 不推薦用于第二類（左心疾病相關(guān)）和第三大類（低氧疾病相關(guān)）肺動(dòng)脈高壓。 目前RCT入選病例主要包括第一大類肺動(dòng)脈高壓中的特發(fā)性、遺傳性、食欲抑制劑相關(guān)、結(jié)締組織(ji233。d236。zǔzhī)病相關(guān)、先心病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓，這些亞類肺動(dòng)脈高壓靶向治療推薦級(jí)別和證據(jù)水平較高，而其他亞類型肺動(dòng)脈高壓的靶向治療證據(jù)水平和推薦級(jí)別較低。,Gali232。 N, JACC， 2013 , 62, Suppl D6072.,第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)。,目前沒(méi)有靶向治療(zh236。li225。o)藥物的“頭對(duì)頭”的研究結(jié)果，因此沒(méi)有哪個(gè)靶向藥物是作為一線藥物被推薦。 臨床醫(yī)生選擇哪個(gè)靶向藥物取決于：國(guó)家或醫(yī)院現(xiàn)有哪個(gè)藥物、藥物適應(yīng)證、藥物不良反應(yīng)、病人的偏好、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及藥品費(fèi)用。,Gali232。 N, JACC， 2013 , 62, Suppl D6072.,PAH 靶向治療(zh236。li225。o)值得注意的問(wèn)題 2013年法國(guó)Nice會(huì)議 PAH治療建議,第三十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。,穩(wěn)定(wěnd236。ng) 但不滿意,穩(wěn)定(wěnd236。ng) 且滿意,不穩(wěn)定(wěnd236。ng) 且惡化,如何評(píng)估PAH靶向治療效果降低肺動(dòng)脈壓力？ （2009ESC/ERS肺動(dòng)脈高壓診治指南）,32,第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。,臨床表現(xiàn) 體力(tǐl236。)活動(dòng)是否改善？ 胸悶、氣短癥狀是否改善？ 水腫是否改善？ 食欲是否改善？ 心率是否減慢？ 脈壓增大？,臨床上如何(rh233。)簡(jiǎn)易判斷PAH治療效果,超聲心動(dòng)圖 是否有心包積液？ 右室/左室內(nèi)徑比值是否縮小？ 右心功能減退是否改善？ 下腔靜脈吸氣是塌陷程度（間接(ji224。n jiē)反映右房壓力）改善？ BNP/NTproBNP是否明顯降低？,第三十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。,PAH靶向治療(zh236。li225。o)期間評(píng)估內(nèi)容及隨訪時(shí)間 （2009ESC/ERS肺動(dòng)脈高壓診治指南）,a 隨訪間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況(q237。ngku224。ng)進(jìn)行調(diào)整 b 通常兩項(xiàng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)只需完成其中一項(xiàng),34,第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。,第三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。,小 結(jié),1.確定肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)的診斷 2.明確肺動(dòng)脈高壓的病因和分類 3.評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的病情 4.制定肺動(dòng)脈高壓的治療策略 5.評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓的療效,第三十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。,右心衰竭(shuāiji233。)的診斷,有右心衰竭的癥狀和體征 運(yùn)動(dòng)不能耐受和疲乏（低心排、右室舒張和收縮功能不全） 頸靜脈充盈或怒張 液體潴留（外周或全身水腫(shuǐzhǒng)、腹水） 低血壓（尤伴有快速房性或室性心律失常，低心排出量時(shí)） 存在右心結(jié)構(gòu)或功能異常，或有心內(nèi)壓增加的客觀證據(jù)（導(dǎo)管）。,第三十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。,右心結(jié)構(gòu)(ji233。g242。u)及功能的評(píng)價(jià),右心結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)： 右房：右心房?jī)?nèi)徑（長(zhǎng)徑53mm, 短徑44mm為異常）和面積（18cm2為異常）；右房壓通過(guò)下腔靜脈內(nèi)徑來(lái)判斷(p224。ndu224。n)，IVC內(nèi)徑 ＞ 2.1 cm ，吸氣塌陷率 5 mm 提示右室肥厚(RVH)； 右室內(nèi)徑（基部短徑42mm, 中部短徑35mm, 長(zhǎng)徑86mm為異常），右室流出道內(nèi)徑（長(zhǎng)軸切面33mm/短軸切面27mm為異常）及右心室面積變化百分?jǐn)?shù) (FAC)，如二維右室FAC 35％ 提示RV收縮功能不全。 肺動(dòng)脈壓及肺血管阻力（三尖瓣返流法估測(cè)sPAP，肺動(dòng)脈瓣返流法估測(cè)mPAP和dPAP）。 心包積液,第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。,右心結(jié)構(gòu)及功能(gōngn233。ng)的評(píng)價(jià),右室收縮功能評(píng)價(jià)： Tei指數(shù)即右室心肌做工指數(shù)（Right ventricular index of myocardial performance ,RIMP)，通過(guò)右室流入道和流出道的脈沖式多普勒或三尖瓣環(huán)組織多普勒測(cè)定三尖瓣關(guān)閉開(kāi)放時(shí)間（TCO），TCO = IVCT+ET+IVRT（IVCT為等容收縮期，ET為射血時(shí)間，IVRT為等容舒張期）。Tei=IVCT+IVRT / ET。如脈沖多普勒 Tei指數(shù) 0.40（正?！?.3）或 組織多普勒Tei指數(shù) 0.55提示RV收縮功能不全。反應(yīng)右室收縮和舒張良好的指標(biāo)。 三尖瓣環(huán)平面收縮期位移（TAPSE)：測(cè)量三尖瓣環(huán)平面收縮期位移值，如TAPSE 16 mm 提示 RV 收縮功能不全。 右室面積變化(bi224。nhu224。)分?jǐn)?shù)(FAC):舒張期右室面積收縮期右室面積?100 舒張期右室面積 正?！?5%,第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。,右心結(jié)構(gòu)(ji233。g242。u)及功能的評(píng)價(jià),右室舒張功能評(píng)價(jià) 三尖瓣血流脈沖式多普勒速度（E, A, E/A及E峰減速度DT）。三尖瓣E/A 6 提示E/A為假性正常，右室舒張功能受損；E/A 2.1，DT 6提示右房壓≥10mmHg。 右房面積（18cm2為異常）。多項(xiàng)研究表明，右室舒張功能不全通常比右室收縮功能不全，右室擴(kuò)張或肥厚出現(xiàn)早，故右室舒張功能不全對(duì)發(fā)現(xiàn)早期右心受損患者可能有重要臨床意義。超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲可提供一個(gè)量化的右室功能受損的標(biāo)志。量化評(píng)估右室大小和功能在一些心肺疾病中具有(j249。yǒu)重要的臨床價(jià)值，對(duì)預(yù)后的判斷也有重要意義。,第四十頁(yè)，共七十三頁(yè)。,核磁共振 評(píng)估右心功能較目前其他影像(yǐnɡ xi224。nɡ)技術(shù)更準(zhǔn)確,利用多層面短軸電影(di224。nyǐn
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