【文章內(nèi)容簡介】 一頁，共七十四頁。,【臨床表現(xiàn)】 痙攣性斜頸是由于異常的不隨意肌收縮引起的頸部不隨意性扭曲和轉(zhuǎn)動。因頸部肌肉不隨意性持續(xù)強(qiáng)直或陣攣性收縮,產(chǎn)生頭和頸部的異常姿勢。因頸部肌張力障礙對側(cè)肌肉的拮抗作用,還可出現(xiàn)周期性頭頸短暫抽搐或震顫?；技】砂l(fā)生肥大。 頸部深淺肌肉均可受累，但以胸鎖乳突肌、斜方肌、頸夾肌和頸椎旁肌等受累所表現(xiàn)的癥狀(zh232。ngzhu224。ng)最突出。 一般頭部在得到支撐時癥狀可明顯緩解，情緒激動時加重，睡眠中則完全消失?？赏瑫r伴有面部、軀干或肢體的肌張力障礙。,第三十二頁，共七十四頁。,痙攣性斜頸的臨床類型 頭頸過中線以矢狀面發(fā)生(fāshēng)旋轉(zhuǎn)稱扭轉(zhuǎn)型，該型中有水平扭轉(zhuǎn)型,后仰扭轉(zhuǎn)型和前屈扭轉(zhuǎn)型。此類型最常見。 頭頸過中線的矢狀面?zhèn)惹蜃蠡蛳蛴?稱側(cè)傾型 以雙側(cè)外耳和下頦三點相連組成的正中冠狀面為準(zhǔn),患者該面向前傾稱前屈型，此類型最少見。 該面向后仰稱后仰型 混合型肌肉痙攣無規(guī)律,頭頸姿態(tài)多變,第三十三頁，共七十四頁。,【診斷與鑒別診斷】 根據(jù)特征性的斜頸表現(xiàn)診斷不難，須與以下疾病鑒別： 1．繼發(fā)性頸肌張力障礙 頭部外傷、腦血管意外、丘腦手術(shù)、腦炎或顱內(nèi)感染后、多發(fā)性硬化、代謝性疾病(例如甲狀旁腺機(jī)能減退)、藥物(例如多巴胺阻滯劑、左旋多巴、麥角衍生物、抗驚厥藥物)、中毒(zh242。ng d)(例如一氧化碳、甲醇)。 2.心因性頸肌張力障礙：神經(jīng)癥、精神病,第三十四頁，共七十四頁。,3.假性頸肌張力障礙 這些疾病有頸部的異常姿勢，但不 是因為頸肌張力障礙所引起,它包括了一組的疾病和綜合征 神經(jīng)系統(tǒng)疾病:包括腫瘤在內(nèi)的后顱凹和小腦結(jié)構(gòu)性異常（如ArnoldChiari畸形、第四腦室囊腫）、脊髓腫瘤或脊髓空洞(kōngd242。ng)癥、神經(jīng)眼科疾病(例如同向性注視障礙，一側(cè)眼障)、局限性癇性發(fā)作。 骨骼疾?。侯i椎骨折或脫位、Klippel Feil綜合征(頸椎融合綜合征) 。 肌肉病變：先天性斜頸、頸部肌肉外傷或血腫、頸肌纖維化、周圍組織感染(例如咽炎或痛性淋 巴結(jié)病引起)。,第三十五頁，共七十四頁。,【治療】 藥物治療 口服藥物治療對部分患者有效(yǒuxi224。o)，但總體療效不理想?？蛇x用抗膽堿能藥物（如安坦）、GABA激動劑（巴氯芬）、苯二氮卓類（常用氯硝西泮）等。可試用卡馬西平、多巴胺受體激動劑、谷氨酸釋放抑制劑（利魯唑）或谷氨酸受體阻滯劑（如大劑量的金剛烷胺、拉嗼三嗪）等。 肉毒毒素注射治療 肉毒素治療是一種較為特異的治療手段。,第三十六頁，共七十四頁。,國內(nèi)外大量報道證實有良好療效。國產(chǎn)的肉毒素治療有效率89％～100％，與國外相似。維持時間一般可達(dá)4～6月。部分患者緩解大于2年。 常見的副作用為吞咽困難頸部無力、聲嘶、口干等，可自行恢復(fù)，少數(shù)需對癥處理。 BTXA注射后抗體的發(fā)生率在3%～5%左右，BTXB可作為(zu242。w233。i)有 替代藥物。Brin等人對77例有抗BTXA抗體的斜頸患者的研究證實在有BTXA抗體的患者中BTXB仍可奏效。療效及維持時間與BTXA相仿。BTXB副作用的發(fā)生率較BTXA高。,第三十七頁，共七十四頁。,痙攣性斜頸的Tsui 評分: A:頭歪斜的程度(0～9分) 扭轉(zhuǎn)(0分=無,1分30176。)。 傾斜(0分=無,1分30176。) 。屈曲(0分=無,1分=輕度,2 分=中度,3分=重度) 。上述(sh224。ngsh249。)三者之和即為A的總分。 B :頭歪斜的時間(0～2分) 1分=間隙。2分=持續(xù) C:肩的抬舉(0～3分) 1分=輕度、間隙。2分=輕度、持續(xù)或重度、間隙。3分= 重度、持續(xù) D:頭的震顫或抽搐(0～4分) 程度:1分=輕度。2分=重度。時間:1分=偶爾。2 分=連續(xù)。D總分=程度時間。 總分= AB+C+D ,最大得分為25分,第三十八頁，共七十四頁。,三．手術(shù)治療 對于內(nèi)科難治性的頸部肌張力障礙，可行外科手術(shù)治療。自Keen (1891年)創(chuàng)建的外科切斷局部神經(jīng)治療痙攣性斜頸以來,已形成了許多手術(shù)方式。 痙攣肌肉選擇性切除術(shù)、頸神經(jīng)1～6 (C1～6) 后支選擇性切斷術(shù)及副神經(jīng)切斷術(shù)等。最常用的手術(shù)方法是硬膜內(nèi)和硬膜外神經(jīng)切斷術(shù)。 外科手術(shù)病人的最佳適應(yīng)癥 扭轉(zhuǎn)性側(cè)傾者,肉毒素治療至少有1次有效者。頸后仰或肉 毒素治療無效的病人效果不好。約1/3肉毒素治療有抵抗的病人經(jīng)選擇性神經(jīng)切斷術(shù)后,可以獲得適度的長期功能恢復(fù)(huīf249。),肌張力障礙減輕約30%。 腦立體定向術(shù)療效不推薦。,第三十九頁，共七十四頁。,扭轉(zhuǎn)痙攣 扭轉(zhuǎn)痙攣（torsion spasm）又稱扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙、變形性肌張力障礙(dystonia musculorum deformans)，是全身性肌張力障礙的一種。 原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣(primary torsion dystonia, PTD )是一組由于軀干、肢體、頸部或顏面肌肉協(xié)調(diào)功能失調(diào)，而出現(xiàn)各種姿勢的異?；蛑w的扭轉(zhuǎn)。年輕人發(fā)病多見，初期表現(xiàn)為局限性，以后波及全身(qu225。n shēn)?？捎屑易迨?。繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣是由基底節(jié)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它部位損害所致。,第四十頁，共七十四頁。,【流行病學(xué)】 常染色體顯性遺傳的早發(fā)性PTD是一種最常見的扭轉(zhuǎn)痙攣，亦稱Oppenheim肌張力障礙。東歐和Ashkenazi猶太人發(fā)病率最高。普通人群的患病率約為0.6 /10萬 , 在Ashkenazi猶太人中可高達(dá)50/ 10萬。 Zilber等在1984年分析(fēnxī)了以色列1969年至I980國內(nèi)原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣的調(diào)查資料，發(fā)現(xiàn)歐裔猶太人的發(fā)病率為非裔或亞裔的猶太人的5倍。1989年Bressman等研究了43個先證者為扭轉(zhuǎn)痙攣的Ashkenazi家系，顯示同年齡相關(guān)發(fā)病的危險性：第一代l5.5％ ，第二代6.5％ 。估計疾病的頻率1/15000，基因頻率1／900。不同的家系中外顯率差異較大。,第四十一頁，共七十四頁。,【病因與發(fā)病機(jī)制】 PTD在病因上是異源的, 種族和連鎖的研究表明許多亞型有不同的基因起源。 Eldridge(1970)提出的早發(fā)性PTD在Ashkenazi猶太人中為常染色體隱性遺傳而非猶太人為常染色體顯性遺傳的觀點曾廣為接受。但此后(cǐ h242。u)的多個研究表明此臨床類型均屬常染色體顯性遺傳，基因的外顯率為30%～40%。,第四十二頁，共七十四頁。,1989年Ozelius和1990年Kramer將致病基因定位于染色體9q34,命名為DYT1基因。 此基因編碼332個氨基酸組成的扭轉(zhuǎn)蛋白A。患者該部位基因保守區(qū)中GAGGAG缺失一個GAG（鳥嘌呤－腺嘌呤－鳥嘌呤），造成它編碼的扭轉(zhuǎn)蛋白A(torsion A)羧基末端的谷氨酸丟失。 扭轉(zhuǎn)蛋白A為高度保守的一組蛋白,與ATP酶和熱休克蛋白具有同源性。扭轉(zhuǎn)蛋白A在黑質(zhì)背部高度表達(dá),表明(biǎom237。ng)了這種結(jié)構(gòu)在多巴胺能系統(tǒng)中的重要作用。,第四十三頁，共七十四頁。,野生型扭轉(zhuǎn)蛋白A在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中廣泛分布,而突變型扭轉(zhuǎn)蛋白A在細(xì)胞核的周圍, 與來源于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的螺旋物形成大的包含體,干擾了內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的完整性,導(dǎo)致膜和神經(jīng)元濾泡運(yùn)輸?shù)膬A瀉。突變型如何使神經(jīng)元功能失調(diào)和原發(fā)的部位位于多巴胺能系統(tǒng)尚需進(jìn)一步研究。 1998年Augood通過(tōnggu242。)mRNA 探針對死亡患者腦組織進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn), DYT1mRNA在富含多巴胺的神經(jīng)元細(xì)胞高度表達(dá),提供基底節(jié)多巴神經(jīng)能的神經(jīng)支配,它的缺失表明了多巴胺功能障礙可能為早發(fā)性PTD的病理基礎(chǔ)。,第四十四頁，共七十四頁。,在3個西班牙的吉普賽家系中發(fā)現(xiàn)的早發(fā)的PTD為常染色(rǎns232。) 體隱性遺傳，染色體定位為DYT2?；蚨ㄎ徊幌椤?在其他一些常染色體顯性遺傳的扭轉(zhuǎn)痙攣家系中，發(fā)現(xiàn)了 不同于DYT1的致病基因，如DYTDYTDYT13等。,第四十五頁，共七十四頁。,【臨床表現(xiàn)】 早發(fā)性PTD絕大部分為常染色體顯性遺傳，即DYT1型，是最經(jīng)典的扭轉(zhuǎn)痙攣。 年長兒童和年輕人多見。 病初只表現(xiàn)局限性的肌張力障礙癥狀，多自一側(cè)上肢開始，以后波及其它肢體乃至全身，造成扭轉(zhuǎn)痙攣。家族成員中或有多個同病成員或有多種頓挫型局限性癥狀：如脊柱側(cè)彎、書寫痙攣等，但以顱面部和頸部受累起病的較少見(shǎo ji224。n)?？砷L期局限于起病部位，即使發(fā)展成全身型，癥狀亦較輕。在Ashkenazic猶太人中有陽性家族史的多見。,第四十六頁，共七十四頁。,軀干及脊旁肌的受累引起全身的扭轉(zhuǎn)或作螺旋形運(yùn)動是 本病的特征性表現(xiàn)。常引起