【文章內(nèi)容簡介】 原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷,出現(xiàn)(chūxi224。n)自發(fā)消退的黃疸，可除外PBC 應(yīng)進一步除外膽道梗阻、病毒性肝炎、藥物或酒精中毒。,第三十一頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷,如同時有IgG升高（高于正常上限(sh224。ngxi224。n)2倍），抗平滑肌抗體和（或）抗核抗體陽性—提示存在PBCAIH重疊綜合征，最重要的是肝活檢發(fā)現(xiàn)界面性肝炎。,第三十二頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷,肝活檢的意義(y236。y236。)—組織學(xué)分期 肝組織學(xué)類型分為Ⅰ～Ⅳ期， Ⅰ期僅有匯管區(qū)炎癥和膽管損傷，Ⅳ期明確為肝硬化表現(xiàn)。 肝活檢的組織學(xué)分期能揭示病變從早期發(fā)展到肝硬化的過程（每期約2年）,第三十三頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷,肝活檢患者篩選： 診斷不明確者需明確有無PBC典型病變 對于中年女性，伴有乏力、瘙癢、淤膽酶升高、高IgM和AMA陽性(y225。ngx236。ng)，肝活檢非診斷必須。 年齡超過70歲或伴有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，PBC不改變其預(yù)期壽命，亦不需活檢,第三十四頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷,肝活檢標(biāo)本的認(rèn)識 肝活檢取樣誤差很常見，同一份標(biāo)本一處可見早期病變(b236。ngbi224。n)，其他部位可見纖維化甚至硬化,第三十五頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC ),肝活檢對預(yù)后的判讀 在肝臟功能良好(li225。nghǎo)（ALB正常、INR正常、無腹水）的患者中，在獲得足夠標(biāo)本基礎(chǔ)上，活檢顯示早期病變?yōu)橹鞯念A(yù)后好于已有纖維化或硬化的患者， 特別是資料顯示，病理提示漿細胞性界面炎的病變發(fā)展迅速，即使沒有肝硬化，進行性膽管缺失會加速肝衰竭進程。,第三十六頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷,小部分患具有PBC臨床、生化、組織學(xué)表現(xiàn)，但不伴有AMA陽性（即使用高度敏感的方法反復(fù)檢測），這些患者(hu224。nzhě)易出現(xiàn)高滴度的抗核抗體（ANA）或平滑肌抗體（ SMA ） ——診斷AMA陰性的PBC前，必須予MRCP或ERCP檢查排除PSC和膽道梗阻,第三十七頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.存在膽汁淤積的生化學(xué)證據(jù)，主要是ALP升高 2.AMA陽性(y225。ngx236。ng)。 3.組織學(xué)存在非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管破壞的表現(xiàn)。 滿足以上3條中2條者可診斷PBC。 如AMA陽性，肝活檢對于PBC的診斷僅有助于明確疾病的活動度及分期，但并非必需,第三十八頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )自然史,可能存在AMA陽性的肝功能正常的臨床前期——其組織學(xué)已有PBC表現(xiàn)，10年后大多(d224。duō)進展為膽汁淤積，部分有癥狀（1/3～1/2患者）。,第三十九頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )自然史,無癥狀PBC較有癥狀者進展緩慢，有癥狀者平均生存期為8年，無癥狀者為16年 北英格蘭一項研究表明(biǎom237。ng)54%無癥狀PBC者死于其他疾病而非肝病。,第四十頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )風(fēng)險評估,Mayo評分無需肝活檢，指標(biāo)包括年齡(ni225。nl237。ng)、血清白蛋白、凝血酶原時間、血清膽紅素水平，是否用利尿劑。 癥狀嚴(yán)重程度、AMA是否陽性及滴度，轉(zhuǎn)氨酶和ALP的升高水平均非預(yù)后指標(biāo)。,第四十一頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )治療,治療分為 癥狀(zh232。ngzhu224。ng)治療乏力、瘙癢、干燥綜合征等 預(yù)防性治療骨質(zhì)疏松、靜脈曲張出血 改善性治療免疫抑制劑,第四十二頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )癥狀(zh232。ngzhu224。ng)治療,乏力 沒有確定有效的方法，熊去氧膽酸、甲氨蝶呤治療有效是一些個案報道。 需確認(rèn)有無誘發(fā)(y242。ufā)因素如攝入過多咖啡因、尼古丁、肥胖伴或不伴睡眠呼吸暫停、使用影響睡眠的鎮(zhèn)靜劑、缺乏鍛煉，除外甲狀腺功能減退等。,第四十三頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )癥狀(zh232。ngzhu224。ng)治療,瘙癢 多認(rèn)為膽鹽刺激(c236。jī)末梢神經(jīng)所致，但不能確定，而考來烯胺(1片 早餐)作為膽汁結(jié)合劑確實有效，在早餐前或后服用可與膽囊最大排空相一致 該藥可致便秘、且能結(jié)合4小時內(nèi)服用的其他藥物，應(yīng)注意其他藥物服用間隔,第四十四頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )癥狀(zh232。ngzhu224。ng)治療,瘙癢 如考來烯胺治療無效或不能耐受，可使用利福平(150mg bid)，但注意偶有誘發(fā)肝炎可能； 兩藥都無效時可用阿片受體拮抗劑如納曲酮（50mg qd），小心(xiǎo xīn)其嚴(yán)重的停藥反應(yīng)故慎用。,第四十五頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )癥狀治療,瘙癢 暴露在紫外光下也可緩解；都無效時應(yīng)考慮肝移植！ 抗組胺藥不僅無效而且加重乏力 未經(jīng)治療自覺瘙癢改善注意可能系疾病進展惡化(232。 hu224。)所致！,第四十六頁，共七十八頁。,原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )癥狀治療,干燥綜合征