【文章內容簡介】 百一十一頁。,診治(zhěnzh236。)程序,是否為滑膜炎 建立診斷 確定程度和預后 確定治療(zh236。li225。o)方案 目標治療,第五十三頁，共一百一十一頁。,病情(b236。ngq237。ng)程度判斷,疲勞程度 晨僵持續(xù)時間 關節(jié)疼痛(t233。ngt242。ng)數(shù)目和程度 關節(jié)腫脹數(shù)目和程度 炎性指標（ESR、CRP） 疼痛或疾病活動VAS評分,DAS28,第五十四頁，共一百一十一頁。,病情活動度評估(p237。nɡ ɡū)方法,Saag KG, et al. Arthritis Rheum(Arthritis Care 59:7624.,第五十五頁，共一百一十一頁。,影響(yǐngxiǎng)預后的重要評估指標,為合理選擇治療方案，臨床醫(yī)師在做出治療決策時應該考慮這些預后不良的因素 功能障礙（如HAQ殘疾指數(shù)） 關節(jié)外表現(xiàn)（如類風濕結節(jié)、血管炎、干燥綜合征、類風濕關節(jié)炎肺病等） 血清中自身抗體（RF和/或CCP）和HLADRl／DR4是否陽性(y225。ngx236。ng) 影像學骨侵蝕,第五十六頁，共一百一十一頁。,診治(zhěnzh236。)程序,是否為滑膜炎 建立(ji224。nl236。)診斷 確定程度和預后 確定治療方案 目標治療,第五十七頁，共一百一十一頁。,RA的治療(zh236。li225。o)原則,早期治療：有效治療的窗口期 聯(lián)合(li225。nh233。)用藥 方案個體化 功能鍛煉 病人教育,第五十八頁，共一百一十一頁。,治療時機(sh237。jī): 越早越好,第五十九頁，共一百一十一頁。,RA需要(xūy224。o)早治療,Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004。 63:274279,6個月,第六十頁，共一百一十一頁。,類風濕關節(jié)炎藥物(y224。ow249。)治療,NSAIDs 腎上腺糖皮質激素 改變病程藥(DMARDs) 生物制劑的靶向治療(zh236。li225。o)(targeted therapy) 其它,第六十一頁，共一百一十一頁。,NSAIDs作用(zu242。y242。ng)機制,第六十二頁，共一百一十一頁。,COX的進展 20世紀90年代(ni225。nd224。i)初：COX包括COX1及COX2,第六十三頁，共一百一十一頁。,常用(ch225。nɡ y242。nɡ)于治療關節(jié)炎的NSAIDs,第六十四頁，共一百一十一頁。,常用(ch225。nɡ y242。nɡ)于治療關節(jié)炎的NSAIDs,分類(fēn l232。i),英文,每日總劑量(j236。li224。ng)（mg),每次劑量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性類 萘丁美酮 nabumetone 24 10002000 1000 12 息康類 炎痛喜康 piroxicam 3086 20 20 1 烯醇酸類 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.515 1 磺酰苯胺類 尼美舒利 nimesulide 25 400 100200 2 昔布類 塞來昔布 celecoxib 11 200400 100200 12 依托考昔 etoricoxib 22 120 120 1,第六十五頁，共一百一十一頁。,NSAIDs的不良反應,胃腸道 腎毒性 凝血障礙 其他(q237。tā): 肝功能 過敏 心腦血管,第六十六頁，共一百一十一頁。,NSAIDs的使用(shǐy242。ng)注意,注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化； 盡可能用最低有效量、短療程； 一般先選用一種NSAID。應用數(shù)日至1周無明顯療效時應加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑(zh236。j236。)，避免同時服用2種或2種以上NSAIDs；,第六十七頁，共一百一十一頁。,對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX2抑制劑或其他NSAID加質子泵抑制劑； 老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAID； 心血管高危人群(r233。nqn)應謹慎選用NSAID，如需使用，建議選用對乙酰氨基酚或萘普生； 腎功能不全者應慎用NSAIDs； 注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測。,NSAIDs的使用(shǐy242。ng)注意,第六十八頁，共一百一十一頁。,國際指南推薦處方NSAIDs時要平衡患者利益與危險(wēixiǎn)因素,第六十九頁，共一百一十一頁。,糖皮質激素,觀念的轉變:不主張用?早期小劑量維持(2年) 作用(zu242。y242。ng): 減輕炎癥（減少炎癥細胞聚集、白三烯及前列腺素產(chǎn)生、抑制ILIL6和TNFa分泌） 適應癥: 早期 RA(小劑量7.5~ 10mg /d)， RA合并血管炎等關節(jié)外表現(xiàn)（30mg/d）， 嚴重單關節(jié)炎（關節(jié)腔注射）,第七十頁，共一百一十一頁。,慢作用藥的概念及種類(zhǒngl232。i) 它是一組機制迥異，起效慢，停藥后作用消失亦慢的一類藥物,氨甲喋呤 硫唑嘌呤 環(huán)磷酰胺 青霉胺 金制劑(zh236。j236。) 雷公藤,環(huán)孢素A 羥氯喹 柳氮磺氨吡啶(bǐd236。ng) 來氟米特 驍悉 反應停,第七十一頁，共一百一十一頁。,RA常用(ch225。nɡ y242。nɡ)DMARDs用法（—）,200mg 2次/日 1000mg 23次/日 7.520mg每周 2010mg 1次/日 25mg皮下注射(p237。 xi224。 zh249。 sh232。)每周2次 38mg靜注8周一次或 35mg靜注4周一次 50150mg/天,2—6月 1—3月 1—2月 4—12周 數(shù)天—12周 數(shù)天—4月 2—3月,HCQ SASZ MTX LEF Etanercept Infliximab+ MTX AZA,維持(w233。ich237。)量,起效時間,,,,第七十二頁，共一百一十一頁。,RA常用(ch225。nɡ y242。nɡ)DMARDs用法（二）,250750mg/天 3mg 2次/日 2550mg肌注(jī zh249。)，24周一次 100mg 2次/日 2.54mg/kg/日 每周一次，共12周,3—6月 4—6月 3—6月 1—3月 2—4月 3月,青霉胺 金 口服 金 肌注(jī zh249。) 環(huán)孢素 金葡萄蛋白A 免疫吸附,維持量,起效時間,,,,第七十三頁，共一百一十一頁。,應用慢作用(zu242。y242。ng)藥的目的及原則,改善癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨改變，保護關節(jié)功能，提高生活質量。 早期診斷(zhěndu224。n)及應用慢作用藥，治療方案和用藥劑量的個體化；風險／療效比；經(jīng)濟負擔。,第七十四頁，共一百一十一頁。,聯(lián)合(li225。nh233。)用藥原則,23種以上的二線藥 聯(lián)合用藥在不同(b249。 t243。nɡ)環(huán)節(jié)阻斷免疫反應 聯(lián)合用藥副作用不相加 因人而異選擇聯(lián)合藥物的相加 MTX為基礎，聯(lián)合似療效好,第七十五頁，