【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 32。 hu224。)，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定有再下降； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高 補(bǔ)液與尿量足夠情況下，血BUN持續(xù)或再次升高,出血是否(sh236。 fǒu)停止判斷：,第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)。,四、出血的病因診斷 病史、癥狀(zh232。ngzhu224。ng)和體征：90％ 實(shí)驗(yàn)室檢查： 肝硬化→ 因脾亢而末梢三系↓ ；肝功能異常。 出血后短期內(nèi)血膽紅素↑ ：肝硬化、膽道出血、壺腹癌,第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)。,急診胃鏡檢查： 是上消化道出血病因(b236。ngyīn)診斷的首選方法， 強(qiáng)調(diào)在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行檢查。 失血性休克者，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。 病因確診：24h內(nèi)93％；2448h85.6％；48h↑33％ 適應(yīng)癥：凡是急性上消化道出血，特別是原因不明者，在補(bǔ)充血容量、糾正休克、穩(wěn)定病情后均可； 禁忌癥：嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受內(nèi)鏡檢查、或不能配合者,第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)。,急診內(nèi)鏡檢查價(jià)值(ji224。zh237。)： 國(guó)內(nèi)報(bào)道病因陽(yáng)性檢出率為92.81％93.8％ 能即刻確定出血部位、病灶性質(zhì)及出血情況：鏡下可將出血病變分為： a、活動(dòng)性出血灶：病灶噴血或滲血； b、近期出血灶：黑褐色基底、粘連血塊、血痂或隆起的小動(dòng)脈； c、高度再發(fā)出血灶：潰瘍底部可見(jiàn)顯露血管。,第三十頁(yè)，共八十頁(yè)。,急診內(nèi)鏡檢查價(jià)值： 能區(qū)分動(dòng)脈或毛細(xì)血管損傷引起出血，以確定治療方案 同時(shí)存在兩個(gè)以上(yǐsh224。ng)病變時(shí)，確定出血病灶； 需急診手術(shù)探查時(shí)，可迅速提供術(shù)前資料,第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)。,小腸鏡檢查 約占5%胃腸出血病人雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶。應(yīng)用探條型小腸鏡可進(jìn)一步查清原因不明胃腸道出血。 Olympus公司生產(chǎn)，SSIFⅦ型、ф5mm,長(zhǎng)2790mm，經(jīng)鼻腔插入后，借助腸蠕動(dòng)通過(guò)(tōnggu242。)腸腔。平均插鏡時(shí)間為6h。 Lewis對(duì)60例原因不明的胃腸出血作小腸鏡檢查結(jié)果 到達(dá)部位 n 鏡檢結(jié)果 n 空腸遠(yuǎn)端 11 動(dòng)靜脈畸形 16 回腸近端 10 潰 瘍 3 回腸遠(yuǎn)端 31 見(jiàn)新鮮血而 1 結(jié) 腸 5 未見(jiàn)病變者,第三十二頁(yè)，共八十頁(yè)。,X線雙重造影 是傳統(tǒng)診斷上消化道疾病的主要方法。但診斷價(jià)值不如內(nèi)鏡檢查。 優(yōu)點(diǎn)： a、方便、無(wú)痛苦； b、對(duì)胃粘膜脫垂、食道(sh237。d224。o)裂孔疝等診斷優(yōu)于胃鏡； c、對(duì)十二指腸球部潰瘍陽(yáng)性診斷率較高，次為胃潰瘍，胃癌；,第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)。,缺點(diǎn)： a、鋇劑造影只能發(fā)現(xiàn)病變而不能確定有無(wú)活動(dòng)出血。 b、鋇劑還可干擾以后(yǐh242。u)內(nèi)鏡和選擇性動(dòng)脈造影的進(jìn)行。 因此，鋇劑造影不能做為活動(dòng)性出血患者首選診斷措施。但在無(wú)急診內(nèi)鏡檢查條件下，可先考慮選擇應(yīng)用本法診斷。,第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)。,放射性核素掃描法 近年來(lái)利用靜脈注射(j236。nɡ m224。i zh249。 sh232。)得硫膠體或應(yīng)用血管內(nèi)示蹤物，如99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞等放射性核素顯示這類患者胃腸出血部位的報(bào)道。锝硫膠體迅速?gòu)难軆?nèi)清除，如在連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃聚區(qū)則為陽(yáng)性。可依據(jù)該濃聚區(qū)所在部位及其在胃腸道的移動(dòng)來(lái)判斷消化道出血的可能部位。 適應(yīng)癥：經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例。其陽(yáng)、陰性正確率分別為94和92%。,第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)。,應(yīng)用99锝硫膠體于活動(dòng)出血患者可以顯示出血速率0.05ml/min的出血灶。 注射一次99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞可以監(jiān)視(jiānsh236。)患者胃腸出血長(zhǎng)達(dá)24h。間歇性出血病人掃描時(shí)間難以確定。掃描前24h輸入600ml以上全血可提高陽(yáng)性率。本法簡(jiǎn)單，無(wú)損傷性，適用于危重病人。 目前多主張將此檢查作為選擇性腹腔動(dòng)脈造影初篩方法，為選擇性動(dòng)脈造影提供依據(jù)，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性。,第三十六頁(yè)，共八十頁(yè)。,選擇性腹腔動(dòng)脈造影 是發(fā)現(xiàn)血管畸形、血管瘤等血管病變致消化道出血的唯一方法。也可以顯示胃和十二指腸潰瘍、球后潰瘍、急性胃粘膜病變。賁門食管(sh237。guǎn)粘膜撕裂、靜脈曲張以及其他原因的出血，對(duì)上消化道出血的診斷率為77.98%。 檢查時(shí)間：活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行，動(dòng)脈出血速度在0.51.0ml/min以上才能顯示造影劑自血管溢出 一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影已足夠顯示所要的范圍。 禁忌證：碘過(guò)敏或腎功能衰竭等,第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)。,綜上所述，各種檢查方法和臨床診斷價(jià)值(ji224。zh237。)不一，各具特點(diǎn)。因此，應(yīng)該做到： 合理選擇 綜合應(yīng)用 互為補(bǔ)充 急診內(nèi)鏡檢對(duì)大多數(shù)上消化道出血能明確診斷，應(yīng)列為首選方法。 少數(shù)疑難上消化道出血病例，有賴于動(dòng)脈造影、同位素99m锝掃描、小腸鏡檢查等方法。甚至剖腹探查、術(shù)中內(nèi)鏡檢查。 X線鋇餐造影雖有其局限性，但仍是目前臨床應(yīng)用的方法，特別是廣大基層醫(yī)院用于診斷的主要手段。,第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)。,【治療(zh236。li225。o)】,抗休克、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切治療的首位 一、一般治療 臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，活動(dòng)期出血應(yīng)禁食。 密切生命體征（T、P、R、BP、尿量與神志），觀察(guānch225。)嘔血與黑便情況。 定期復(fù)查血常規(guī)與尿素氮，必要時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓 必要時(shí)給吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療。,第三十九頁(yè)，共八十頁(yè)。,飲食 潰瘍病非大量出血→嘔血停止1224h → 清流飲食→半流食（理由：中和胃酸、維持水、電平衡；保持營(yíng)養(yǎng)；促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排除胃內(nèi)積血；減少惡心嘔吐。） 靜脈曲張破裂出血→出血停止23d→低蛋白流質(zhì)飲食 休克、胃脹滿、嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)惡心→暫禁食 賁門粘膜撕裂出血→暫禁食,【治療(zh236。li225。o)】,第四十頁(yè)，共八