20xx年醫(yī)學(xué)專題—上消化道出血--wangjuan(編輯修改稿)
2024-11-01 02:17 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 癌、胃粘膜脫垂(Prolapse of gastric mucosa)、胃淋巴瘤(Gastric lymphoma)、血管瘤(Angioma of stomach)等。 十二指腸疾?。菏改c潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。 空腸疾病：胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍(Jejunal ulcer)。 膽道疾病：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病(Biliary ascriasis)、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。 胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴膿腫潰破累及十二指腸。 全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、結(jié)締組織病(Connective tissue disease)、血管性疾病、肺心病等。,第二十頁，共五十頁。,4.出血的病因(b236。ngyīn)診斷,臨床上，不同部位的出血仍有其不同的特點(diǎn)，應(yīng)仔細(xì)分析，大致分為以下三區(qū)： 1.食管胃底靜脈破裂出血：一般很急，來勢兇猛，一次出血量常達(dá)5001000ml甚至以上，常可引起休克，臨床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少，而且，常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí)，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。 2.胃和十二指腸球部出血（潰瘍、胃癌、胃炎）：雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml ，并發(fā)休克的較少，臨床上可以便血為主，經(jīng)過(jīnggu242。)積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。 3.膽道出血：出血量一般不多，一次為200300ml ，很少引起休克，臨床表現(xiàn)為以便血為主，采用積極非手術(shù)療法，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性發(fā)作，間隔期一般為12周。,第二十一頁，共五十頁。,5.預(yù)后(y249。h242。u)評估,據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，總的來說，約80%85%急性上消化道出血患者除支持療法外，無需特殊治療出血可在短時(shí)間內(nèi)自然停止。僅有約15%20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。 提示預(yù)后(y249。h242。u)不良危險(xiǎn)性增高的主要因素： ①高齡患者（60歲） ②有嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等） ③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 ④特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血） ⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象，如暴露血管或潰瘍面上有血痂。,第二十二頁，共五十頁。,5.預(yù)后(y249。h242。u)評估,Rockall再出血(chū xiě)和死亡危險(xiǎn)性評分系統(tǒng),總分8者伴有高死亡危險(xiǎn)性,第二十三頁，共五十頁。,四、急性上消化道出血(chū xiě)急診診治流程,第二十四頁，共五十頁。,第二十五頁，共五十頁。,第二十六頁，共五十頁。,第二十七頁，共五十頁。,四、急性上消化道出血急診(j237。zhěn)診治流程,治療原則： ①補(bǔ)充血容量(r243。ngli224。ng)、抗休克； ②止血治療； ③病因治療,第二十八頁，共五十頁。,①補(bǔ)充(bǔchōng)血容量、抗休克：,補(bǔ)液量：應(yīng)為估計(jì)失血量的2倍。 估計(jì)失血量的方法(fāngfǎ)： ⑴根據(jù)休克的嚴(yán)重程度計(jì)算：失血量= 總血容量 失血比例（%） 總血容量＝ 體重 7% （一般男性） （女性：6.5% ，肌肉健壯男性：7.5%， 肥胖男性：6%） ⑵ 根據(jù)HCt計(jì)算：HCt 每下降1% ，相應(yīng)失血100ml.,第二十九頁，共五十頁。,①補(bǔ)充(bǔchōng)血容量、抗休克：,A.補(bǔ)液原則： ⑴ 先晶體(jīngtǐ)，后膠體。 ⑵ 晶 ：膠＝23 ：1 ⑶ 階段輸液： 快速輸液：在30分鐘內(nèi)輸進(jìn)總補(bǔ)液量的50%。 繼續(xù)輸液：將剩余50%液量陸續(xù)輸進(jìn)，同時(shí)監(jiān)測各種指標(biāo)以判斷血容量是否補(bǔ)足（見下頁附表） 持續(xù)輸液：補(bǔ)充繼續(xù)失液及生理需要量。,第三十頁，共五十頁。,①補(bǔ)充(bǔchōng)血容量、抗休克：,附表補(bǔ)液量是否充足(chōngz)的判斷：,第三十一頁，共五十頁。,①補(bǔ)充(bǔchōng)血容量、抗休克：,B .常用液體： ⑴ 晶體液：乳酸鈉林格液（平衡液），NS，Ringer液。 ⑵ 膠體液：右旋糖酐，明膠(m237。nɡ jiāo)，羥已基淀粉（HES，賀斯200/0.5及萬汶130/0.4），白蛋白，血漿。,第三十二頁，共五十頁。,①補(bǔ)充(bǔchōng)血容量、抗休克：,C.輸血: 緊急(jǐnj237。)輸血指征: 通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于９０ｍｍＨｇ或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過３０ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于７０ｇ／Ｌ，紅細(xì)胞壓積低于２５％；心率增快，超過１２０次／ｍｉｎ。 血制品選擇: 輸注血制品有兩個(gè)目的：改善組織供氧和糾正出血傾向。輸全血可能引起循環(huán)超負(fù)荷和免疫反應(yīng)，只對大量活動(dòng)性出血者考慮用全血，一般輸濃縮紅細(xì)胞。一般年輕且沒有持續(xù)活動(dòng)性出血者，HB在70g/L以上即可，老年或有明確心血管病、出血活動(dòng)者，H
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