【文章內容簡介】 支付項目及常用藥品的價格等信息公開張貼，將屬地城鄉(xiāng)居民門診支付情況定期公示（√）定點醫(yī)療機構應為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。做到票據(jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（√）2非異地居住人員和外派工作人員不轉診發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。（√）2我國的基本醫(yī)療保險制度具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。（√）2基本醫(yī)療費用指符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的藥品和項目，簡稱基本費用。（）2我市參保的用人單位，單位繳納基本醫(yī)療保險費的費率為本單位從業(yè)人員月工資總額的6%，其從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費費率為本人月工資總額的2%。（）2社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。（√）2醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。（√）2符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。（√）2已經(jīng)列明應當由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病，由定點醫(yī)療機構自行納入統(tǒng)籌基金支付范圍。（√）2少數(shù)適宜門診治療的已列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病，由社會保險經(jīng)辦機構批準后，其門診醫(yī)療費由社會保險經(jīng)辦機構不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。（）因病情嚴重住監(jiān)護病房(復蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應當轉入普通病房。應當轉入普通病房而未轉入的，按基本醫(yī)療保險普通病房標準計費，超過標準的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。（√）3根據(jù)病情應當出院，經(jīng)定點醫(yī)療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機構通知出院之日起一切費用由定點醫(yī)療機構負擔；應當出院而定點醫(yī)療機構未通知住院者出院的，醫(yī)療費用由本人承擔。（）3定點醫(yī)療機構使用自費藥品、診療項目，事先無須征得參保人書面同意。未征得同意或雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實意愿的，社會保險經(jīng)辦機構有權直接扣減定點醫(yī)療機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫(yī)療費。（）3定點醫(yī)療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費的15%的，社會保險經(jīng)辦機構應當對用藥情況進行審核，發(fā)現(xiàn)明顯不合理的，可以扣減定點醫(yī)療機構結算費用。（√）3社會保險行政部門應當制定醫(yī)療保險醫(yī)療服務質量考核辦法，切實維護參保人正當醫(yī)療權益。（√）3由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構支付。（√）3參保人需轉異地就診的，應當由轉出地定點醫(yī)療機構提出轉診建議，其醫(yī)療費用按條例規(guī)定支付。（）3依據(jù)病情應當轉診而定點醫(yī)療機構不予轉診貽誤病情的，定點醫(yī)療機構應當承擔責任。（√）3社會保險服務醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構登記備案的醫(yī)務人員。（√）3市社會保險經(jīng)辦機構負責對市定點醫(yī)療機構的醫(yī)保服務醫(yī)師的考核和日常管理工作。（√）社會保險服務醫(yī)師不實行登記備案制度。定點醫(yī)療機構具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，由所在定點醫(yī)療機構在當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構登記備案，取得社會保險服務醫(yī)師服務資格。（）4定點醫(yī)療機構、社保服務醫(yī)師要嚴格執(zhí)行《社會保險法》有關規(guī)定，公開診療項目、服務價格，對診療方案實行告知制度，合理檢查、合理用藥，主動接受社會監(jiān)督。（√）4按病種付費的住院病人，列入普通疾病住院次均費用定額管理、新開展的大型治療項目（醫(yī)院申請，報經(jīng)社保經(jīng)辦機構審核后）實行單列管理，當年不列入住院次均費用統(tǒng)計。（）4參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構直接結算。（√）4社會保險服務醫(yī)師退休時，所在定點醫(yī)療機構應及時到當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構辦理備案注銷手續(xù)，終止其社會保險服務醫(yī)師資格；繼續(xù)在定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的，無重新登記備案。（）4經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其所在的定點醫(yī)療機構要在當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構登記備案。（√）4未取得和被取消社會保險服務醫(yī)師服務資格的人員，定點醫(yī)療機構不得安排其從事社會保險有關的服務崗位（急診、急救除外）。（√）4定點醫(yī)療機構在社會保險經(jīng)辦機構指導下具體負責本單位社會保險服務醫(yī)師培訓、考核和日常管理工作。（√）4社會保險經(jīng)辦機構建立社會保險服務醫(yī)師動態(tài)管理機制，開展對社會保險服務醫(yī)師服務行為的考核。在協(xié)議期間社會保險服務醫(yī)師考核實行違規(guī)行為積分不累計制度。（）4社會保險服務醫(yī)師每初始積分為10分，考核時根據(jù)本考核查實的違規(guī)情形進行扣分，扣分分值記錄在考核，積分和扣分不跨累積。（√）50、社會保險服務醫(yī)師被暫停社會保險服務資格不可跨執(zhí)行。（）5定點醫(yī)療機構要妥善做好醫(yī)?；颊咧委熃唤庸ぷ鳎坏醚诱`治療。（√）5社會保險服務醫(yī)師管理不納入定點醫(yī)療機構服務協(xié)議管理范圍。（）5對社會保險經(jīng)辦機構作出的處罰決定存在異議的，可在接到告知后的10個工作日內向社會保險經(jīng)辦機構提出申訴。具體規(guī)定另行制定。（）5我市自2013年1月1日起參保從業(yè)人員和退休人員辦理省內異地就醫(yī)結算業(yè)務時，憑本人《醫(yī)療證》、身份證到省內定點醫(yī)療機構就醫(yī)結算，無需再辦理轉診手續(xù)。（√）5目前與三亞聯(lián)網(wǎng)的省內異地定點醫(yī)院：海南省人民醫(yī)院、海南省農墾總局醫(yī)院、海南省中醫(yī)院、海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院、海南眼科醫(yī)院、海南現(xiàn)代男科醫(yī)院、海南博德精神病院、海南平山醫(yī)院。（√）5醫(yī)保病人入院前1周內，在收治定點醫(yī)療機構所做的門診檢查化驗費，列入當次住院費用支付。病人入院后，收治科室不得重復做門診檢查化驗項目，并實行上級或同級醫(yī)療機構檢查化驗結果互認制度，不得重復檢查。（√）5對醫(yī)保病人實行身份核實管理：門診醫(yī)生核實，住院登記核實，收治科室核實，醫(yī)?？剖也榉亢藢崱＃ā蹋?各定點醫(yī)療機構要建立醫(yī)生（護理）工作站，應保留醫(yī)囑（護理）工作記錄的可追溯性，參保人員入院時，無正當理由定點醫(yī)院須當日完成入院信息錄入，當日治療費用明細應及時上傳（特殊情況不超過三天），確保信息數(shù)據(jù)的及時性、準確性、真實性和完整性。（√）5建立優(yōu)秀社會保險服務醫(yī)師表彰獎勵制度，由定點醫(yī)療機構組織考評。（）60、定點醫(yī)療機構要把社會保險服務醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)療、工傷、生育保險政策、履行服務協(xié)議、提供醫(yī)保服務的質量及參保人員評價滿意度等情況，與其考核、工資待遇等掛鉤。（√）6定點醫(yī)療機構應按要求為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋换灆z查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。做到票據(jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（√）6定點醫(yī)療機構應保證參保人知情權，及時向參?；颊咛峁╅T診、住院費用結算清單和住院日費用清單，建立自費項目參?；颊咧榇_認制度。可以要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。（）6定點醫(yī)療機構應優(yōu)先和合理使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內的藥品。（√）6門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。（√）6定點醫(yī)療機構購入藥品及耗材，保存真實完整的藥品、耗材購進記錄，建立相應購銷存臺賬，并留存購銷憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規(guī)格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期。（√）6定點醫(yī)療機構應當建立植入類醫(yī)療器械使用內部申請審核制度，永久保存并按規(guī)定向患者提供使用記錄，使用一次性體內放置材料，在手術記錄中要保存條形碼以備核查。（√）6在醫(yī)療費用信息及清單中，使用進口材料的須注明“進口”，自費項目須標明“自費”，藥品須標注甲、乙類。（√）6參保人員住院時乙方收取住院押金不得超過預計醫(yī)療費用總額的40%。（）6按政策應由個人支付的部分，出院即時結算，乙方應開具專用收據(jù)。（√）70、定點醫(yī)療機構應根據(jù)國家有關法律法規(guī)以及本協(xié)議為甲方參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施，并為參保人員就醫(yī)提供方便。（√）三、問答題哪些醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？答：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的。定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，社會保險經(jīng)辦機構應當依照規(guī)定予以處理：答：(一)拒收符合統(tǒng)籌基金支付條件的參保人住院治療的。(二)違背合理檢查、合理用藥、合理治療規(guī)范的。(三)迫使未達到出院條件的參保人出院的。為什么醫(yī)療保險要實行定點醫(yī)療機構管理？答：基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理，是國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》提出的要求。實行定點醫(yī)療機構管理，有利于促進醫(yī)療機構提高服務質量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用過快增長，保障參保人員的醫(yī)療消費利益，保證醫(yī)療保險基金收支平衡。申報社保服務醫(yī)師須具備的條件？答：（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，按規(guī)定注冊并在定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)；（二）熟悉基本醫(yī)療、工傷、生育保險政策，熟練掌握醫(yī)療、工傷、生育保險用藥和診療項目、服務設施范圍和待遇支付標準等規(guī)定，自覺履行定點服務協(xié)議；（三）近兩年來在執(zhí)業(yè)過程中沒有違反有關規(guī)定的記錄；（四）與社會保險經(jīng)辦機構簽訂《社會保險定點醫(yī)療機構社會保險服務醫(yī)師服務協(xié)議》。根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細則》和《海南省國家公務員醫(yī)療補助辦法》規(guī)定，哪些疾病在門診治療的專項醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險藥品范圍、診療項目及收費標準的，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和國家公務員醫(yī)療補助資金按規(guī)定支付？ 答：各種惡性腫瘤（放療、化療）慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療）器官移植術后（抗排異治療）腦中風（偏癱）帕金森氏綜合癥高血壓（Ⅲ期）糖尿?。úl(fā)癥）再生障礙性貧血精神病結核?。ɑ顒悠冢?老年性白內障（晶體植入治療）1肝膽、泌尿系統(tǒng)結石（震波碎石治療）1肝硬化（失代償期）社保醫(yī)師如何執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定？答：一要熟悉醫(yī)療、工傷、生育保險政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，自覺履行定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的約定。不得將不屬于社會醫(yī)療保險基金支付的費用納入社會醫(yī)療保險基金支付。二要認真核對參保人員身份，不得發(fā)生冒名門診、冒名住院現(xiàn)象。三要堅持“首診”負責制，不得推諉、拒收參保人員，誘導參保人員住院，不得以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。四要按《病歷書寫基本規(guī)范》書寫門診、住院病歷。對意外傷害就診的參保人員，應仔細詢問、如實記載受傷原因和經(jīng)過。不得偽造病歷、處方、檢查（化驗）報告單等醫(yī)療文書。五要堅持“因病施治”原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》。出具的處方要簽名并加蓋專用章。不開大處方，不濫檢查，不誘導過度消費，不降低服務質量。六要恪守誠信，規(guī)范操作。不得弄虛作假、騙取醫(yī)療保險基金。您對定點醫(yī)療機構的管理有何好的意見和建議？城鄉(xiāng)醫(yī)療保險業(yè)務知識培訓部分單選題：城鄉(xiāng)居民參保繳費時間為每年______，逾期不得補繳。(D)A：13月 B：46月 C：79月 D：10—12月從2012年起，我市城鄉(xiāng)居民一檔成年人籌資標準每人每年400元，其中個人繳費____元；二檔成年人和未成年人籌資標準每人每年320元，其中個人繳費____元。(A)A：120 50 B：100 30 C：120 30 D：100 50在一個結算內，按照一檔籌資標準繳費的，一級醫(yī)院不設起付標準，支付比例為____%，二級醫(yī)院起付標準250元，支付比例為____%，三級醫(yī)院起付標準350元，支付比例為____%，最高支付限額為15萬元。(C)A：90，75，60 B：80，60，50 C：90，80，65 D：90，85，50在一個結算內，按照二檔籌資標準繳費的，一級醫(yī)院不設起付標準，支付比例為____%，二級醫(yī)院起付標準300元，支付比例為____%，三級醫(yī)院起付標準450元，支付比例為____%，最高支付限額為10萬元。(B)A：80，60，50 B：85，70，55 C：80，65，50 D：85，65，55參保城鄉(xiāng)居民因病情需要轉至上一級醫(yī)療機構治療的，由市級定點醫(yī)療機構出具轉院證明，并到市社會保險經(jīng)辦機構辦理轉診手續(xù)，未辦理轉診手續(xù)的，其符合規(guī)定的住院費用一檔按___%、二檔按___%給予支付。（B）A：35，30 B：40，35 C:45，40 D：40，30城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診費用，其支付不設起付線，不限定支付次數(shù)，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按50%給予支付，一檔每人最高支付限額為____元,二檔每人最高支付限額為____元。（C）A：200，150 B：100，60 C:250,200 D:250,150使用純中藥和中醫(yī)診療技術治療疾病的費用，其支付比例在同類醫(yī)療機構支付比例的基礎上提高____個百分點。（A）A:10 B:20 C:30 D:40因交通事故和其它意外傷害死亡的參保未成年人，經(jīng)轄區(qū)公安機關確認為非違法犯罪的，由統(tǒng)籌基金一次性支付____萬元,不計入最高支付限額。(D)A:5 B:4 C:3 D：2提高重大疾病住院補償標準（包括兒童重大疾?。憾壎c醫(yī)院提高到____%、三級醫(yī)院提高到____%，最高支付限額提高到____萬元。重大疾病不分繳費檔次，均按此標準補償。(B)A:75,80,15 B:85,80,20 C:80,80,15 D:75,60,12在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心站、農場醫(yī)院中，一般診療費收費標準為每門診人次10元。其中城鄉(xiāng)居民參保人員每門診人次報銷___元,個人自付___元。(B)A:7 , 3 B:8 , 2 C:5 , 5 D:6 , 41在村衛(wèi)生室設立一般診療費，收費