【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 護(hù)理文件質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基本要求按江蘇省病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。無(wú)刮、粘、涂等現(xiàn)象。楣欄填寫準(zhǔn)確、完整，格式符合要求，頁(yè)碼齊全。病歷排序正確。各班護(hù)士簽名符合要求，完整、清晰。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)有經(jīng)注冊(cè)護(hù)士簽名。體溫單入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、回室、分娩、出院時(shí)間輸入（填入）正確無(wú)誤。護(hù)士測(cè)量生命體征、體重后及時(shí)、正確錄入（填入）體溫單相應(yīng)欄目中。出入量、引流量、大便、皮試、其他欄內(nèi)信息錄入（填入）正確無(wú)誤。按規(guī)定測(cè)溫：新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏兩次（06：0014：00），連續(xù)3天；℃以上者，要有降溫標(biāo)識(shí)，每4小時(shí)測(cè)量一次；℃者，每日測(cè)量4次（06：0010：0014：0018：00）；℃者，每日測(cè)量3次（06：0014：0018：00）。手術(shù)后每天測(cè)量3次（06：0014：0018：00），連續(xù)3天?；颊呷缇軠y(cè)、請(qǐng)假、擅自離院或外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未測(cè)體溫，如實(shí)錄入（填入）體溫單，前后兩次體溫不相連。同時(shí)做好記錄。呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑進(jìn)行。醫(yī)囑單醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。醫(yī)師開出醫(yī)囑后，主班護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確接收并審核醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問(wèn)或不明確處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。主班負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；無(wú)資質(zhì)的護(hù)士不得獨(dú)立執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)有執(zhí)行人和執(zhí)行時(shí)間，如為電子醫(yī)囑單應(yīng)及時(shí)修改執(zhí)行人和執(zhí)行時(shí)間。一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。護(hù)理記錄單適用于：①危重、搶救者；②特殊手術(shù)、特殊治療后需嚴(yán)格觀察病情者；③病情發(fā)生變化者；④需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況者。生命體征觀察記錄及時(shí)、準(zhǔn)確。病情觀察欄根據(jù)相關(guān)?？谱o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和實(shí)際效果；每班至少記錄一次，病情變化及時(shí)記錄。準(zhǔn)確記錄入量和出量，24小時(shí)出入量由夜班護(hù)士在07：00用藍(lán)黑筆正確結(jié)算，填入所劃兩道紅線之間，未滿24小時(shí)寫明具體時(shí)數(shù)；僅記“24小時(shí)出入量”的醫(yī)囑，可不記錄其它內(nèi)容。搶救記錄及時(shí)，補(bǔ)記時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)，具體到分鐘，注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名，非搶救記錄不得補(bǔ)記。轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接單交接內(nèi)容逐一填寫，與實(shí)際相符，無(wú)缺項(xiàng)。交接時(shí)間、護(hù)士簽名齊全，字跡清晰。單項(xiàng)監(jiān)測(cè)單時(shí)間、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目填寫規(guī)范，各班護(hù)士簽名完整，字跡清晰。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目出現(xiàn)異常時(shí)，有處理及反饋記錄。交班報(bào)告患者總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病重、病危、死亡人數(shù)與實(shí)際相符。書寫順序、格式符合規(guī)范要求，各班護(hù)士簽名完整，實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的記錄有注冊(cè)護(hù)士的簽名。交班內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。其它粘貼單楣欄項(xiàng)目用藍(lán)黑筆書寫，填寫準(zhǔn)確、完整。輸血交叉配血單核對(duì)者雙簽名。皮試單填寫規(guī)范，符合要求，護(hù)士簽名與臨時(shí)醫(yī)囑單執(zhí)行者一致。揚(yáng)州市護(hù)理質(zhì)控中心十一、藥品管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)備用藥品管理（1）備用藥品管理、使用制度和領(lǐng)用、補(bǔ)充流程齊全、落實(shí)、知曉率100%。（2）各類備用藥品目錄齊全，根據(jù)科室實(shí)際需要設(shè)定合理的基數(shù)，審批手續(xù)齊全。（3）藥品實(shí)行專人管理，護(hù)士熟悉本科室備用藥品的品種及數(shù)量。（4）各類備用藥品按要求分類存放，柜外專用標(biāo)識(shí)醒目，全院統(tǒng)一；柜內(nèi)藥品分類擺放整齊，藥名標(biāo)簽齊全。（5）各類備用藥品按說(shuō)明書要求分類存放保管，需要冷藏的藥品放置在冰箱冷藏室內(nèi)，溫濕度符合規(guī)范，每天記錄2次。防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑、易混淆藥品分區(qū)存放，有醒目標(biāo)識(shí)。（6）藥品使用后及時(shí)補(bǔ)充、定期檢查，先期先出，近效期、破損藥品及時(shí)報(bào)損或更換，帳物相符率100%。麻醉、一類精神藥品管理（1）五專管理：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖（保險(xiǎn)柜、雙人雙鎖）、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記。（2）重點(diǎn)科室（麻醉科）建立麻醉、精一藥品領(lǐng)取、使用情況記錄簿，項(xiàng)目齊全，填寫規(guī)范。（3）麻醉、精一藥品專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記的格式規(guī)范，項(xiàng)目填寫齊全。專冊(cè)保管期3年。（4）麻醉、精一藥品空安瓿（廢貼）按規(guī)定回收并交還藥房，有空安瓿（廢貼）回收記錄，格式規(guī)范，項(xiàng)目填寫齊全。（5）麻醉、精一藥品班班交接，有交接班記錄，格式規(guī)范、項(xiàng)目填寫齊全、雙人簽字。（6）麻醉、精一剩余藥品按規(guī)定退還藥房；殘液處理規(guī)范（注入水槽、雙人復(fù)核、雙人簽字），記錄齊全二類精神藥品管理：四專管理：專人負(fù)責(zé)、專柜保管、專用賬冊(cè)、專用處方，班班交接毒性藥品管理（1）三專管理：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)，班班交接。（2）毒性藥品破損須立即妥善處理，用適宜包裝密封后保管。破損、變質(zhì)或其他質(zhì)量問(wèn)題不能使用的毒性藥品按規(guī)定退還藥房。易制毒化學(xué)品管理（1）參照麻醉、精一類藥品管理。（2）四專管理：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖（保險(xiǎn)柜、雙人雙鎖）、專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記。高危藥品管理（1）高危藥品單獨(dú)存放，注射液、內(nèi)服藥與外用藥分開放置。（2）使用高危藥品必須實(shí)行雙人復(fù)核、嚴(yán)格查對(duì)。（3）臨床科室原則上不儲(chǔ)存細(xì)胞毒性藥物、肌肉松弛劑等高危藥品，特殊藥品需備案審批。急救備用藥品管理(10)（1）三統(tǒng)一原則：統(tǒng)一存儲(chǔ)位置、統(tǒng)一藥品標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、統(tǒng)一清單格式。（2）專人管理，嚴(yán)格定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定時(shí)核對(duì)。（3）封條管理或班班交接。上述藥品按規(guī)范要求進(jìn)行交接。麻醉、精神類、劇毒、急救、高危藥品、易制毒化學(xué)品護(hù)士長(zhǎng)每周總檢查1次。揚(yáng)州市護(hù)理質(zhì)控中心十二、安全輸血管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)血標(biāo)本條碼信息與交叉配血單信息雙人核對(duì)，信息準(zhǔn)確一致。嚴(yán)禁同時(shí)采取兩名患者的血標(biāo)本。血標(biāo)本、輸血申請(qǐng)單送出護(hù)士、送標(biāo)者、血庫(kù)三方交接有時(shí)間、簽字。血制品出庫(kù)，取血員與血庫(kù)人員雙方核對(duì)并在發(fā)血報(bào)告單上簽字并注明取血時(shí)間。血制品送至病區(qū)，病區(qū)護(hù)士與取血員共同核對(duì)病區(qū)、血型、血制品質(zhì)量，護(hù)士在發(fā)血報(bào)告單上簽字并注明接收時(shí)間。輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)核對(duì)血型鑒定單與發(fā)血報(bào)告單上患者姓名、住院號(hào)、血型是否相符；三查八對(duì)發(fā)血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽是否完全相符，檢查血袋有無(wú)破損及滲漏、血袋內(nèi)的血有無(wú)溶血、渾濁及凝塊等。6，雙人床邊核對(duì)患者身份，同時(shí)雙人再次核對(duì)血制品信息（三查八對(duì)），準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸入。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。血型標(biāo)識(shí)掛于輸液架。血制品出庫(kù)15分鐘內(nèi)送至病區(qū)，全血、血漿或懸浮紅細(xì)胞離開冰箱30分鐘內(nèi)開始輸注，血小板制品立即輸注。血液內(nèi)不得加入其它藥物。輸血速度應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，血漿、全血、紅細(xì)胞400毫升4小時(shí)以內(nèi)輸注結(jié)束；冷沉淀1單位30min以內(nèi)輸注結(jié)束。血小板制品1個(gè)治療量（10個(gè)單位）30分鐘以內(nèi)（盡快速度輸注）輸注結(jié)束。輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化并及時(shí)記錄。觀察頻次：開始輸血后15分鐘以內(nèi)一次；輸血過(guò)程中至少每小時(shí)1次至輸血結(jié)束后4小時(shí)。輸血護(hù)理記錄：記錄開始輸血時(shí)間、滴速，巡視觀察的結(jié)果，患者反應(yīng)及處理，輸血結(jié)束時(shí)間。出現(xiàn)輸血反應(yīng)，根據(jù)反應(yīng)輕重進(jìn)行處理，并填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，保留余血及輸血器，上報(bào)輸血科。1科內(nèi)組織輸血不良反應(yīng)討論，資料齊全。1血袋保存24小時(shí)，患者無(wú)不良反應(yīng)按醫(yī)療廢物處理。揚(yáng)州市護(hù)理質(zhì)控中心十三、患者安全管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、組織管理科室建立健全護(hù)理管理體制。有護(hù)理質(zhì)量管理小組及安全管理小組。管理小組成員熟悉質(zhì)控思路及方法。在職培訓(xùn)有計(jì)劃、有落實(shí)與考核、培訓(xùn)內(nèi)容符合工作需求。各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、工作流程齊全，切實(shí)可行。護(hù)理人員掌握各項(xiàng)不良事件應(yīng)急流程，不良事件上報(bào)率達(dá)100%。護(hù)理人員掌握護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案：停電、停水、漫水、火災(zāi)、公共衛(wèi)生突發(fā)事件處理等。二、安全措施使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)；至少采取兩種身份識(shí)別措施（姓名、住院號(hào)等）。正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑、建立并落實(shí)急救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程。醫(yī)囑班班查對(duì)落到實(shí)處。進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作（輸液、輸血、注射等）時(shí)，均需執(zhí)行告知程序，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和查對(duì)制度。正確執(zhí)行輸液安全護(hù)理流程。正確執(zhí)行輸血安全護(hù)理流程，輸血時(shí)懸掛“血型”標(biāo)識(shí)。護(hù)理記錄單上規(guī)范記錄輸血過(guò)程。掌握輸液、輸血反應(yīng)并發(fā)癥的處理流程和原則。制定及落實(shí)流程性強(qiáng)的化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用流程。使用特殊藥物應(yīng)掛安全警示標(biāo)識(shí)，有防藥物外滲的預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案。病區(qū)內(nèi)各種藥物分類放置，有顯著標(biāo)志；特殊藥品管理符合規(guī)范。藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)醒目（病歷、一覽表、床邊）落實(shí)急危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)等關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，各科室之間轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接規(guī)范并記錄準(zhǔn)確（急診與病房、與手術(shù)室、與ICU；手術(shù)室與病房、與ICU；產(chǎn)房與病房之間）1各種警示標(biāo)識(shí)醒目，患者風(fēng)險(xiǎn)告知到位。1壓瘡、跌倒高?；颊呷朐簳r(shí)評(píng)估率100%。落實(shí)預(yù)防跌倒墜床壓瘡的護(hù)理措施及風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)（一覽表、腕帶），對(duì)兒童、老年人、神志不清、煩躁不安的患者必須做好安全防護(hù)。1病區(qū)有危急值登記本，記錄規(guī)范符合要求，護(hù)士掌握本專科的危急值數(shù)值范圍，危急值報(bào)告流程，知曉觀察的護(hù)理要點(diǎn)。1手衛(wèi)生設(shè)備配置齊全，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率≥95％；依從性≥95％；特殊科室洗手正確率100％。1搶救藥品、物品、設(shè)備要做到“五定一及時(shí)”，保證處于良好的備用狀態(tài)，護(hù)理人員熟練掌握。定期做好維護(hù)保養(yǎng)。揚(yáng)州市質(zhì)控中心十四、消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生設(shè)施齊全，洗手池為非手觸式水龍頭開關(guān)，配備洗手液、一用一消毒的小毛巾（或紙巾）及速干手消毒劑，手衛(wèi)生執(zhí)行正確，護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)。病室每日開窗通風(fēng)2次，每次半小時(shí)左右，溫濕度適宜，空氣消毒方法正確，效果符合要求。物體表面、地面整潔，不潮濕，每天至少清水拖掃2次，污染時(shí)及時(shí)用消毒液拖掃。床頭柜、床每天用清水毛巾擦試，有污染時(shí)隨時(shí)擦拭或消毒，做到一床一巾、一桌一巾，用后放入消毒液中浸泡→清洗→晾干（或烘干）備用。出院、轉(zhuǎn)科、死亡后一小時(shí)內(nèi)進(jìn)行終末處理：出院、轉(zhuǎn)科患者病床單元用250mg／L含氯消毒液擦拭；死亡及傳染病患者病床單元用500mg／L含氯消毒液擦拭。污被入袋放置，不落地。病室內(nèi)窗簾、隔簾每年清洗12次，有患者分泌物、排泄物、血液污染時(shí)立即消毒清洗。治療室、換藥室(1)布局合理，嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。(2)每日用消毒液擦拭治療臺(tái)、拖地2次，抹布專用并有標(biāo)志。(3)每日開窗通風(fēng)2次，每次2030分鐘，必要時(shí)使用動(dòng)態(tài)空氣消毒或紫外線消毒并登記，消毒時(shí)間≥30min／次，紫外線輻照強(qiáng)度符合規(guī)定要求，有換管時(shí)間記錄，每周用酒精擦拭徹底清潔1次。(4)無(wú)菌溶液開啟后有日期、時(shí)間，及時(shí)使用瓶口貼，存放不超過(guò)24小時(shí)；無(wú)菌盤內(nèi)抽出的藥液不得超過(guò)4小時(shí)。(5)無(wú)菌持物鉗、鑷及干燥罐有消毒日期、開啟時(shí)間，每4h更換、無(wú)污染。(6)原裝小碘伏、酒精溶液應(yīng)注明開啟時(shí)間，密閉保存，使用不超過(guò)一周；棉簽應(yīng)注明開啟時(shí)間，用后密閉保存，使用不超過(guò)24h。(7)各儲(chǔ)物柜清潔無(wú)污跡，物品排放整齊，分類放置，用后消毒及時(shí)；無(wú)菌包專柜擺放（離地20cm，距墻5cm），排列整齊，包布干燥無(wú)破損，無(wú)過(guò)期，按有效期先后順序放置。操作規(guī)范，做到一人一針一筒一止血帶一消毒，用后處理符合要求，治療盤、治療車擦拭按要求消毒并清洗。體溫表：基數(shù)按要求配置，超過(guò)患者總數(shù)10%，用后流動(dòng)水清洗→消毒→冷開水沖凈→擦干備用；普通患者用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒；傳染病患者用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒；消毒液濃度符合要求，監(jiān)測(cè)記錄齊全，每天更換消毒液一次，每月檢測(cè)體溫表性能；浸泡體溫表的容器每周消毒2次。1所有用物保持清潔，每周擦拭聽診器、血壓計(jì)，清洗血壓計(jì)袖帶。1換藥室環(huán)境整潔，器械、敷料、外用藥等配備齊全，用后處理符合要求。1配餐室清潔無(wú)雜物，餐具及時(shí)清洗加蓋。1處置室每日紫外線消毒二次并登記，紫外線輻照強(qiáng)度符合規(guī)定要求，有換管時(shí)間記錄，每周用酒精擦拭徹底清潔1次。1止血帶、霧化器等集中浸泡的物品，統(tǒng)一時(shí)間浸泡，消毒液濃度符合要求，監(jiān)測(cè)記錄齊全。1處置柜整齊、整潔，污物柜及時(shí)加蓋不外溢，一次性物品不得重復(fù)使用；使用后的一次性利器放入銳器盒，放至3／4時(shí)更換，銳器盒外記錄使用科室及日期。1便器消毒處理符合要求。1各室垃圾（感染性、病理性、損傷性、化學(xué)性分類）規(guī)范裝置，有標(biāo)識(shí)，醫(yī)療廢物交接符合要求，記錄齊全。1污洗間環(huán)境整潔，清潔無(wú)異味，物品歸類放置符合要求；病室、廁所、配餐間拖把專區(qū)專用，分開懸掛晾干。揚(yáng)州市護(hù)理質(zhì)控中心十五、儀器設(shè)備和搶救物品管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)科室有常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度、維修與保養(yǎng)管理制度、常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用故障應(yīng)急處理措施、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)管理制度。護(hù)理人員掌握儀器設(shè)備和搶救物品管理要求?？剖矣信嘤?xùn)考核計(jì)劃，護(hù)理人員熟練掌握各類儀器設(shè)備及搶救器材的操作規(guī)程，定時(shí)進(jìn)行應(yīng)急狀態(tài)的調(diào)配預(yù)案演練，并有記錄?？剖矣袃x器設(shè)備清單，編號(hào)管理，帳物