20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案書寫中常見錯誤缺陷的點評與分析ppt(編輯修改稿)
2024-11-15 13:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 是以本次診療疾病為中心。如“心衰”住院，則全身情況—體位（端坐呼吸）、口唇（紫紺）、呼吸頻率、頸靜脈、胸部、雙肺、心率、（律）、雙下肢（水腫）等等(děnɡ děnɡ)，是不能省略的。,第三十八頁，共九十七頁。,39,專科檢查，尤其是外科系統(tǒng)的專科檢查，做望、觸、叩、聽的操作不能省略(shěngl252。232。)，更不能將標(biāo)志性的體征遺漏。,第三十九頁，共九十七頁。,40,另外還應(yīng)注意(zh249。 y236。)的是，?？魄闆r描述中要反映出?？漆t(yī)師的水平，要十分熟悉本專業(yè)疾病查體中必查的項目并準(zhǔn)確描述。,第四十頁，共九十七頁。,41,尤其做為三級醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院，出現(xiàn)這種缺陷是絕對不應(yīng)該的。出現(xiàn)這種情況最能反映出一系列問題。主管醫(yī)師的“三基”問題、“三級醫(yī)師查房”問題、醫(yī)療(yīli225。o)質(zhì)量問題、科室住院醫(yī)師管理問題、臨床教學(xué)問題等等。,第四十一頁，共九十七頁。,42,輔助檢查：現(xiàn)在各醫(yī)院的輔助檢查手段極為豐富。為了臨床診斷的確定(qu232。d236。ng)，有時須做一些最基本的檢查、化驗，這些結(jié)果均應(yīng)在病歷書寫中予以記載。,第四十二頁，共九十七頁。,43,常常有醫(yī)師寫成“暫缺”或不全，這樣對初步診斷和以后的首程中診斷依據(jù)、鑒別診斷留下麻煩，信息(x236。nxī)缺失或中斷，都會影響疾病的診斷。,第四十三頁，共九十七頁。,44,初步診斷： 初步診斷的確定和正確書寫，集中地表達出上述工作(gōngzu242。)的質(zhì)量。,第四十四頁，共九十七頁。,45,確定診斷： 這種提法在首醫(yī)系統(tǒng)醫(yī)院應(yīng)用(y236。ngy242。ng)較多，但也未能全部統(tǒng)一，加之在理論上研究的不多，故應(yīng)用(y236。ngy242。ng)有限。,第四十五頁，共九十七頁。,46,確定診斷的含義是什么？以前的還在許多(xǔduō)醫(yī)院應(yīng)用的“更正診斷”、“補充診斷”、“出院診斷”、“最后診斷”的概念是否正確？是否可以代替“確定診斷”或“確定診斷”可以含蓋其它？尚無定論。應(yīng)該請有關(guān)專家參與討論，以得出更科學(xué)的概念。,第四十六頁，共九十七頁。,47,首次病程記錄： 是組成病案的另一個重要內(nèi)容。從格式上、內(nèi)容上是目前最不統(tǒng)一和有爭論的，充分的體現(xiàn)出病案書寫(shūxiě)技術(shù)的項目。從理論上講，也存在著先進性和落后性的問題，也最容易出現(xiàn)缺陷和不足。,第四十七頁，共九十七頁。,48,首次(shǒu c236。)病程記錄的設(shè)立，重點是培訓(xùn)醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)的能力，為什么做出臨床診斷，做出診斷的依據(jù)是什么？為什么做出疾病的鑒別診斷，包括基本明確的疾病或不復(fù)雜的疾病，診斷依據(jù)、鑒別診斷應(yīng)怎樣寫？是否需要？等等，也是研討的內(nèi)容。,第四十八頁，共九十七頁。,49,從培養(yǎng)醫(yī)師和教學(xué)(jiāo xu233。)的角度講，這是很重要的。首次病程記錄的目的則重視醫(yī)師對疾病診斷要開闊思路，許多病歷證明，即使做了鑒別診斷，仍有一些診斷上的失誤，尤其是一些較為復(fù)雜的疾病，同時，因為輔助檢查手段的多樣化和先進性，又使一些疾病診斷和鑒別診斷上降低了難度。,第四十九頁，共九十七頁。,50,點評(diǎn p237。nɡ)與分析：,第五十頁，共九十七頁。,51,首次病程記錄中的診斷及診斷依據(jù)是針對主要診斷或是第一(d236。yī)診斷而言，是圍繞著主要診斷而開展的。,第五十一頁，共九十七頁。,52,常常出現(xiàn)的不足是：第一，在書寫診斷依據(jù)時將主要診斷與其他診斷相混合的書寫，這樣的結(jié)果是沒有突出重點、相互交叉，沒有達到目的。第二，在診斷依據(jù)的描述中，層次不分明，在內(nèi)容排序(p225。i x249。)上條理不清。,第五十二頁，共九十七頁。,53,診斷依據(jù)應(yīng)突出表達出某種疾病的病理、生理發(fā)展的特點和解剖關(guān)系。突出它的標(biāo)志性癥狀、體征，使診斷依據(jù)的描述后給人以明確(m237。ngqu232。)的提示，否則將達不到預(yù)期的目標(biāo)。,第五十三頁，共九十七頁。,54,鑒別(ji224。nbi233。)診斷也應(yīng)遵循上述原則進行，應(yīng)按常見病、多發(fā)病、少見病、罕見病、極罕見病的順序，理清思路、順序進行。,第五十四頁，共九十七頁。,55,診療計劃，目前此項在很多醫(yī)院，包括(bāoku242。)一些知名醫(yī)院，在書寫中都存在明顯的缺陷，沒有達到設(shè)置這項內(nèi)容的培訓(xùn)目的。千篇一律，八股記錄，毫無生機，無法參考。,第五十五頁，共九十七頁。,56,術(shù)前小結(jié)： 一般醫(yī)院都要求(yāoqi)中等以上手術(shù)需要書寫“術(shù)前小結(jié)”。術(shù)前小結(jié)的書寫者可以是術(shù)者，可以是第一助手，也可以是主管醫(yī)師。,第五十六頁，共九十七頁。,57,術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnb232。i)，培訓(xùn)的是做為一名外科醫(yī)師針對某種準(zhǔn)備(zhǔnb232。i)采取手術(shù)方式治療的疾病特點，做好必須的準(zhǔn)備(zhǔnb232。i)工作。,第五十七頁，共九十七頁。,58,術(shù)中注意，培訓(xùn)的是手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)中要嚴(yán)密關(guān)注的、隨手術(shù)進程而可能出現(xiàn)的問題，如醫(yī)師自身的技能
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