20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析ppt-文庫吧資料
2024-11-15 13:22本頁面
【正文】 (b249。,62,做為不同(b249。ng)高低優(yōu)劣相關(guān)甚遠(yuǎn)，根本沒有通過一個(gè)病例的術(shù)前小結(jié)的書寫而達(dá)到鞏固和提高的目的。質(zhì)量(zh236。li224。nɡ)與分析：,第六十頁，共九十七頁。如何觀察、如何處理？緊急狀況下怎么處理，處理的方式是否正確、有效？在術(shù)后不同的時(shí)間段可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥？,第五十九頁，共九十七頁。 y236。,第五十八頁，共九十七頁。ngdu236。,第五十七頁，共九十七頁。i)采取手術(shù)方式治療的疾病特點(diǎn)，做好必須的準(zhǔn)備(zhǔnb232。,57,術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnb232。術(shù)前小結(jié)的書寫者可以是術(shù)者，可以是第一助手，也可以是主管醫(yī)師。,56,術(shù)前小結(jié)： 一般醫(yī)院都要求(yāoqi千篇一律，八股記錄，毫無生機(jī)，無法參考。,55,診療計(jì)劃，目前此項(xiàng)在很多醫(yī)院，包括(bāoku242。)診斷也應(yīng)遵循上述原則進(jìn)行，應(yīng)按常見病、多發(fā)病、少見病、罕見病、極罕見病的順序，理清思路、順序進(jìn)行。,54,鑒別(ji224。)的提示，否則將達(dá)不到預(yù)期的目標(biāo)。突出它的標(biāo)志性癥狀、體征，使診斷依據(jù)的描述后給人以明確(m237。,第五十二頁，共九十七頁。i x249。,52,常常出現(xiàn)的不足是：第一，在書寫診斷依據(jù)時(shí)將主要診斷與其他診斷相混合的書寫，這樣的結(jié)果是沒有突出重點(diǎn)、相互交叉，沒有達(dá)到目的。yī)診斷而言，是圍繞著主要診斷而開展的。nɡ)與分析：,第五十頁，共九十七頁。,第四十九頁，共九十七頁。)的角度講，這是很重要的。,第四十八頁，共九十七頁。,48,首次(shǒu c236。從理論上講，也存在著先進(jìn)性和落后性的問題，也最容易出現(xiàn)缺陷和不足。,47,首次病程記錄： 是組成病案的另一個(gè)重要內(nèi)容。應(yīng)該請(qǐng)有關(guān)專家參與討論，以得出更科學(xué)的概念。,第四十五頁，共九十七頁。ngy242。ngy242。,第四十四頁，共九十七頁。,44,初步診斷： 初步診斷的確定和正確書寫，集中地表達(dá)出上述工作(gōngzu242。nxī)缺失或中斷，都會(huì)影響疾病的診斷。,第四十二頁，共九十七頁。d236。,42,輔助檢查：現(xiàn)在各醫(yī)院的輔助檢查手段極為豐富。o)質(zhì)量問題、科室住院醫(yī)師管理問題、臨床教學(xué)問題等等。出現(xiàn)這種情況最能反映出一系列問題。,第四十頁，共九十七頁。 y236。,第三十九頁，共九十七頁。232。,第三十八頁，共九十七頁。,38,全身檢查的書寫中，有些查體可以簡寫，但前題是以本次診療疾病為中心。n)，不復(fù)雜，但醫(yī)師應(yīng)從培訓(xùn)的角度，也不應(yīng)省略最基本的描述。,37,現(xiàn)病史的書寫中，最容易出現(xiàn)過于簡單的情況。nɡ shǐ)應(yīng)圍繞著主訴去描述，進(jìn)行必要的和基本的闡述。nɡ shǐ)與主訴的時(shí)間不一致，造成時(shí)間上描述的混亂。nɡ shǐ)中應(yīng)以主訴提出的時(shí)間范圍為準(zhǔn)進(jìn)行描述。,第三十五頁，共九十七頁。,第三十四頁，共九十七頁。,34,在現(xiàn)病史(b236。)書寫來培訓(xùn)自己對(duì)疾病的認(rèn)知能力。,第三十二頁，共九十七頁。第一年的住院醫(yī)師應(yīng)書寫(shūxiě)住院病歷，即指的是包括“系統(tǒng)回顧”、“病歷摘要”的大病歷。nɡ)與分析：,第三十一頁，共九十七頁。,第三十頁，共九十七頁。nzhěng)； ⑽、確定診斷書寫不完整(w225。)過多； ⑵、主訴與現(xiàn)病史不符（時(shí)間上、癥狀與體征上）； ⑶、現(xiàn)病史中描述疾病發(fā)生、發(fā)展的過程過于簡單，重要的陰性、陽性癥狀、體征漏項(xiàng)； ⑷、與本次住院診療疾病相關(guān)的入院前檢查、治療描述不清晰；,第二十九頁，共九十七頁。,29,易出現(xiàn)的缺陷/錯(cuò)誤/不足： ⑴、主訴不準(zhǔn)確，用語不規(guī)范，文字(w233。因此，只要能夠認(rèn)識(shí)到常常哪些細(xì)節(jié)易出問題，予以及時(shí)的改正，完美的病歷將會(huì)像精品一樣在自己手中產(chǎn)生。nmi224。nmi224。,28,低年住院醫(yī)師訓(xùn)練課目之一，是從書寫住院病歷/住院記錄開始的。)醫(yī)療工作的前提，是一種成為優(yōu)秀臨床醫(yī)師所必須經(jīng)歷的培訓(xùn)。,第二十六頁，共九十七頁。nxī)完整、準(zhǔn)確，才能匯集成有指導(dǎo)性意義的衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。關(guān)鍵性的信息(x236。準(zhǔn)確填寫和書寫病案首頁中的任何一項(xiàng)信息(x236。,第二十五頁，共九十七頁。j236。,第二十四頁，共九十七頁。因此，操作后醫(yī)師應(yīng)將操作名稱(m237。,第二十三頁，共九十七頁。ili224。,23,手術(shù)/操作名稱一欄，常因醫(yī)師書寫的不完整或漏寫而給ICD9.CM3(手術(shù)/操作分類)編碼造成困難。這個(gè)問題中技術(shù)含量不多，只要是負(fù)起各自的責(zé)任，應(yīng)該能完成得很好。nr232。,第二十一頁，共九十七頁。h233。,第二十頁，共九十七頁。n ɡu243。,20,損傷、中毒的外部因素，常常因醫(yī)師描述的不清晰而失去了此項(xiàng)目的意義。而隨著發(fā)展，實(shí)質(zhì)性的應(yīng)用在臨床醫(yī)療工作質(zhì)量的監(jiān)督、控制，應(yīng)用在醫(yī)療付費(fèi)中的管理，將會(huì)更顯示出ICD的重要性。,19,ICD編碼目前在我國大陸只用于疾病分類、檢索和醫(yī)學(xué)(yīxu233。便于病案信息專業(yè)人員準(zhǔn)確地
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