20xx年醫(yī)學專題—病案書寫中常見錯誤缺陷的點評與分析ppt-在線瀏覽
2024-11-15 13:22本頁面
【正文】 ，因采取的手術入路不同、使用的器械不同、使用的假體或醫(yī)用材料(c225。o)不同，都會有不同的相對應的編碼，易造成醫(yī)師再利用和檢索中的麻煩。,24,操作不填寫是因為常常被醫(yī)師忽略，內(nèi)科系統(tǒng)出現(xiàn)的多一些.這樣就會出現(xiàn)，如果編碼員沒有翻閱病歷、沒有技術能力補上，則臨床醫(yī)師想檢索時，將無從找出。ngchēng)規(guī)范地書寫在病案首頁中，便于編碼/檢索及今后的利用。,25,出院日期與實際(sh237。)住院天數(shù)，常常是通知患者出院，但各種原因造成患者未出院或患者已出院，但未辦理正式出院手續(xù)，與出院病房日報表不相符。,26,住院病案首頁的規(guī)范填寫，應引起各級醫(yī)師的重視。nxī)都是很重要的。nxī)不能出現(xiàn)漏填、錯填，每一份病案首頁信息(x236。每位醫(yī)師都應承擔起這個責任。,27,住院病歷/住院記錄 書寫規(guī)范的住院病歷/住院記錄是每位臨床醫(yī)師的法定義務，是臨床日常工作的基本功，是完成每一例(yīl236。,第二十七頁，共九十七頁。從不熟悉、不全面(qu225。n)到很熟悉、很全面(qu225。n)，在不斷克服和修正書寫中的缺陷和不足中成長。,第二十八頁，共九十七頁。nz236。,30,⑸、此次住院的目的未記載； ⑹、全身檢查漏項； ⑺、專科檢查漏項； ⑻、輔助檢查不全或漏項； ⑼、初步診斷書寫不完整(w225。nzhěng)。,31,點評(diǎn p237。,32,住院病歷/住院記錄是組成病案的重要內(nèi)容之一。第二年以上（含第二年）住院醫(yī)師書寫(shūxiě)住院記錄，在書寫(shūxiě)格式及內(nèi)容上兩者略有不同。,33,住院病歷/住院記錄培養(yǎng)或培訓的重點是：在有限的篇幅內(nèi)，遵循所掌握的醫(yī)學知識和技巧，邏輯性、科學性地闡述出此次疾病的整個過程，多次、反復、大量的通過(tōnggu242。,第三十三頁，共九十七頁。nɡ shǐ)中使用適當?shù)尼t(yī)學術語，文句通順，標點正確，將大量的材料組織成讓別人了解的文章，充滿了對此次疾病診療的異向性。,35,主訴用盡可能少的、又是可以突出(tū chū)疾病特點的文字來完成，在時間上予以突出(tū chū)，20個漢字以內(nèi)為宜。,36,現(xiàn)病史(b236。常常有現(xiàn)病史(b236。現(xiàn)病史(b236。,第三十六頁，共九十七頁。雖然有些疾病易診斷(zhěndu224。,第三十七頁，共九十七頁。如“心衰”住院，則全身情況—體位（端坐呼吸）、口唇（紫紺）、呼吸頻率、頸靜脈、胸部、雙肺、心率、（律）、雙下肢（水腫）等等(děnɡ děnɡ)，是不能省略的。,39,專科檢查，尤其是外科系統(tǒng)的?？茩z查，做望、觸、叩、聽的操作不能省略(shěngl252。)，更不能將標志性的體征遺漏。,40,另外還應注意(zh249。)的是，?？魄闆r描述中要反映出?？漆t(yī)師的水平，要十分熟悉本專業(yè)疾病查體中必查的項目并準確描述。,41,尤其做為三級醫(yī)院、教學醫(yī)院，出現(xiàn)這種缺陷是絕對不應該的。主管醫(yī)師的“三基”問題、“三級醫(yī)師查房”問題、醫(yī)療(yīli225。,第四十一頁，共九十七頁。為了臨床診斷的確定(qu232。ng)，有時須做一些最基本的檢查、化驗，這些結果均應在病歷書寫中予以記載。,43,常常有醫(yī)師寫成“暫缺”或不全，這樣對初步診斷和以后的首程中診斷依據(jù)、鑒別診斷留下麻煩，信息(x236。,第四十三頁，共九十七頁。)的質(zhì)量。,45,確定診斷： 這種提法在首醫(yī)系統(tǒng)醫(yī)院應用(y236。ng)較多，但也未能全部統(tǒng)一，加之在理論上研究的不多，故應用(y236。ng)有限。,46,確定診斷的含義是什么？以前的還在許多(xǔduō)醫(yī)院應用的“更正診斷”、“補充診斷”、“出院診斷”、“最后診斷”的概念是否正確？是否可以代替“確定診斷”或“確定診斷”可以含蓋其它？尚無定論。,第四十六頁，共九十七頁。從格式上、內(nèi)容上是目前最不統(tǒng)一和有爭論的，充分的體現(xiàn)出病案書寫(shūxiě)技術的項目。,第四十七頁，共九十七頁。)病程記錄的設立，重點是培訓醫(yī)師的循證醫(yī)學的能力，為什么做出臨床診斷，做出診斷的依據(jù)是什么？為什么做出疾病的鑒別診斷，包括基本明確的疾病或不復雜的疾病，診斷依據(jù)、鑒別診斷應怎樣寫？是否需要？等等，也是研討的內(nèi)容。,49,從培養(yǎng)醫(yī)師和教學(jiāo xu233。首次病程記錄的目的則重視醫(yī)師對疾病診斷要開闊思路，許多病歷證明，即使做了鑒別診斷，仍有一些診斷上的失誤，尤其是一些較為復雜的疾病，同時，因為輔助檢查手段的多樣化和先進性，又使一些疾病診斷和鑒別診斷上降低了難度。,50,點評(diǎn p237。,51,首次病程記錄中的診斷及診斷依據(jù)是針對主要診斷或是第一(d236。,第五十一頁，共九十七頁。第二，在診斷依據(jù)的描述中，層次不分明，在內(nèi)容排序(p225。)上條理不清。,53,診斷依據(jù)應突出表達出某種疾病的病理、生理發(fā)展的特點和解剖關系。ngqu232。,第五十三頁，共九十七頁。nbi233。,第五十
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