【文章內(nèi)容簡介】 后對(duì)血壓的影響可能較氣腹前平穩(wěn)： ①可能因?yàn)樾g(shù)中采用的是頭低較高位，利于靜脈回流，部分抵消了氣腹壓迫下腔靜脈和門靜脈引起(yǐnqǐ)的回心血量減少，減弱了機(jī)體反射性的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，使血壓更趨于平穩(wěn)。 ②術(shù)中加強(qiáng)了有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)，通過及時(shí)調(diào)整麻醉深度和應(yīng)用輔助血管活性藥維持了血壓的平穩(wěn)。,第二十七頁，共六十一頁。,五、術(shù)中CO2人工(r233。ngōng)氣腹產(chǎn)生的后果,氣腹與CVP （1）氣腹使腹內(nèi)壓增高和頭低腳高位致膈肌向頭端移位，引起胸腔內(nèi)壓增高，同時(shí)頭低腳高的體位利于下肢靜脈血液(xu232。y232。)回流，回心血量增加導(dǎo)致CVP增高。 （2）氣腹后CVP升高，一般在手術(shù)結(jié)束放氣后恢復(fù)。 （3）有人認(rèn)為CVP增高能防止氣體栓塞： CO2氣腹過程中如有損傷較大的靜脈而不能及時(shí)封閉靜脈缺口時(shí)，有可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)氣體被動(dòng)進(jìn)入靜脈，從而導(dǎo)致氣體栓塞，而CVP增高減少了氣體進(jìn)入血管的可能性。,第二十八頁，共六十一頁。,氣腹(q236。 f249。)與CVP,（4） CVP的增高并不完全代表機(jī)體血容量的增加，但是持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)時(shí)，其數(shù)值的變化能反應(yīng)機(jī)體容量的變化情況。其結(jié)合血紅蛋白濃度或紅細(xì)胞壓積、尿量和血壓的監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液和輸血。 （5）對(duì)心功能正常的患者，能很好的耐受(nai sh242。u)氣腹后CVP的增高，但術(shù)前存在心血管病變、心功能減退的患者，CVP的增高會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)圍術(shù)期心力衰竭，因此需密切觀察CVP的動(dòng)態(tài)變化。,第二十九頁，共六十一頁。,氣腹(q236。 f249。)與Paw,（1）其與氣腹和頭低腳高位使膈肌抬高，造成人工的限制性通氣障礙使肺順應(yīng)性降低有關(guān)。 （2）其與氣腹壓力呈正相關(guān)，因此術(shù)中應(yīng)盡可能采用較低的氣腹壓力。 （3）為排出更多CO2，可以采用較高的呼吸(hūxī)頻率和較小的潮氣量，增加每分鐘通氣量的同時(shí)又盡量不增加Paw，從而減少肺氣壓性損傷。,第三十頁，共六十一頁。,氣腹(q236。 f249。)與高碳酸血癥,（1）氣腹時(shí)經(jīng)腹腔吸收進(jìn)入血液(xu232。y232。)增多，易發(fā)生高碳酸血癥，此時(shí)機(jī)體需經(jīng)肺排出更多的CO2，且隨手術(shù)時(shí)間和壓力增高有明顯增加趨勢(shì)。 （2）人工氣腹時(shí)，患者通氣/血流失調(diào)具有時(shí)間相關(guān)性，對(duì)呼吸參數(shù)影響較大。 ①監(jiān)測(cè)維持PETCO2在正常值并不能保證患者有足夠的通氣量來排除體內(nèi)過多的CO2。 ②所以并不能避免CO2潴留甚至高碳酸血癥的發(fā)生，甚至可能已經(jīng)出現(xiàn)呼吸性酸毒。 ③尤其是在人工氣腹60min后PETCO2不能真實(shí)反應(yīng)PaCO2，因此應(yīng)監(jiān)測(cè)PaCO2以避免發(fā)生高碳酸血癥。,第三十一頁，共六十一頁。,氣腹(q236。 f249。)與高碳酸血癥,（3）隨著人工氣腹時(shí)間延長，PaETCO2呈進(jìn)一步增加趨勢(shì)，出現(xiàn)二氧化碳潴留，甚至高碳酸血癥，而酸中毒的情況更加明顯。 （4）嚴(yán)重高碳酸血癥出現(xiàn)廣泛皮下氣腫時(shí)，CO2的吸收面積顯著增加，體內(nèi)吸收的CO2量急劇增加，增加通氣量不足以排出過多的CO2，同時(shí)進(jìn)一步加劇通氣/血流失調(diào)。 ①在人工氣腹時(shí)應(yīng)注意檢查(jiǎnch225。)皮下氣腫的發(fā)生，一旦發(fā)生廣泛的皮下氣腫應(yīng)密切檢測(cè)PaCO2以指導(dǎo)臨床治療，此時(shí)應(yīng)注意檢查術(shù)中Trocar局部拔除或周圍漏氣，同時(shí)盡可能降低氣腹壓力以減少CO2吸收。 ②發(fā)生嚴(yán)重高碳酸血癥后是否應(yīng)改開放手術(shù)仍有爭(zhēng)議。,第三十二頁，共六十一頁。,氣腹(q236。 f249。)與高碳酸血癥,（5）患者出現(xiàn)的酸中毒多為呼吸性酸中毒，機(jī)械通氣時(shí)肺不能主動(dòng)起代償作用，且呼吸性酸中毒主要由緩沖系統(tǒng)和腎排酸保堿來調(diào)節(jié)的代償能力有限。此外(cǐw224。i)，長時(shí)間人工氣腹時(shí)，腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降，其代償能力也減弱。 （6）在全麻機(jī)械通氣時(shí)，需要及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)、應(yīng)用PEEP、保證肺泡通氣量等，排出經(jīng)腹腔吸收的CO2，使肺通氣血流接近正常，改善O2在肺泡內(nèi)的交換； （7）若機(jī)械通氣呼吸參數(shù)不完全合適、麻醉藥對(duì)心肌的抑制、外周血管阻力下降、腹腔內(nèi)壓力升高，肺順應(yīng)性降低等都會(huì)導(dǎo)致患者通氣/血流失調(diào)；否則隨手術(shù)時(shí)間延長極有可能發(fā)生嚴(yán)重的呼吸性酸中毒和內(nèi)環(huán)境紊亂，從而影響患者的安全。,第三十三頁，共六十一頁。,氣腹(q236。 f249。)與IOP（眼內(nèi)壓）,（1）頭低位期間，PETCO2和頭低位時(shí)間與IOP有相關(guān)性。 （2）可能的機(jī)制是頭低位期間患者無體位改變，氣腹壓保持恒定，圍術(shù)期干預(yù)少，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)(xiāngdu236。)平穩(wěn)，但隨著手術(shù)和人工氣腹時(shí)間的延長，PaCO2持續(xù)上升使脈絡(luò)膜血管進(jìn)一步擴(kuò)張，同時(shí)鞏膜靜脈的房水回流障礙造成房水容量逐漸增加，導(dǎo)致IOP逐漸升高。 （3）故PaCO2和頭低位時(shí)間是頭低位期間影響IOP的主要危險(xiǎn)因素。,第三十四頁，共六十一頁。,氣腹(q236。 f249。)與IOP（眼內(nèi)壓）,（4）老年患者逐漸增加，該類患者合并眼部及循環(huán)系統(tǒng)(xnhu225。n x236。tǒng)等疾病的幾率較高，圍術(shù)期發(fā)生視力損害的風(fēng)險(xiǎn)更大和外科醫(yī)師在開展這類手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，特別對(duì)高齡、青光眼、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等患者應(yīng)請(qǐng)眼科醫(yī)師術(shù)前會(huì)診。 （5）從IOP變化考慮圍術(shù)期管理中應(yīng)維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，液體出入量平衡，合理調(diào)整呼吸機(jī)模式， （6）同時(shí)外科醫(yī)師應(yīng)在不影響手術(shù)進(jìn)行的前提下盡量縮短人工氣腹頭低位手術(shù)時(shí)間及降低氣腹壓，麻醉恢復(fù)期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)眼科狀況的觀察，將圍術(shù)期視力損害的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。,第三十五頁，共六十一頁。,氣腹(q236。 f249。)與術(shù)后認(rèn)知功能障礙,（1）手術(shù)的患者多為老年人，麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙是術(shù)后較為關(guān)注的問題。 （2）麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者術(shù)后早期較為顯著的問題，術(shù)后認(rèn)知障礙不僅影響患者恢復(fù)(huīf249。)、延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，而且增加發(fā)病率和病死率，其病因及發(fā)病機(jī)理目前仍不清楚。 （3）既往的研究發(fā)現(xiàn)麻醉藥物對(duì)認(rèn)知功能會(huì)產(chǎn)生不良的影響。 （4）靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，七氟醚、瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉