【文章內(nèi)容簡介】 h236。li225。o),● 對于低灌注致高乳酸(rǔ suān)血癥、PH≥7.15的患者，不推薦使用碳酸氫鈉改善血液動力學或減少升壓藥用量（1B）,第二十五頁，共六十六頁。,深靜脈血栓(xu232。shuān)(DVT)的預防,● 除非禁忌，應使用小劑量普通肝素或低分子肝素預防（1A） ● 除非禁忌，應使用器械預防措施，如逐漸加壓襪或間歇(ji224。n xiē)壓迫器（1A） ○ 對深靜脈血栓形成的高?；颊撸陕?lián)合使用藥物和器械預防措施（2C） ○ 對非常高危的患者，低分子素比普通肝素更好（2C）,第二十六頁，共六十六頁。,應激性潰瘍的預防(y249。f225。ng),● 應使用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑（1B）預防應激性潰瘍。但需考慮胃內(nèi)PH值升高(shēnɡ ɡāo)可能增加呼吸機相關肺炎(VAP)的發(fā)生,第二十七頁，共六十六頁。,支持治療(zh236。li225。o)強度,● 與患者家屬討論進一步診療計劃，包括可能的轉歸與實際的治療目標（1D） 2004 應當與患者及其家屬交流可能的結果(jiē guǒ)以及理想目標，以患者的最佳利益為原則來決定治療的強度 (推薦級別：E級),第二十八頁，共六十六頁。,膿毒癥的集束(j237。 sh249。)化治療,6 小時(xiǎosh237。)內(nèi) (Sepsis Resuscitation Bundles) 24 小時內(nèi) (Sepsis Management Bundles) STOP: Strategies to Timely Obviate the Progression of Sepsis MUST: Multiple Urgent Sepsis Therapies BEST: Better and Early Sepsis Treatment MOST: Multiple Organ Success Therapy H. Bryant Nguyen, MD, MS For the STOP Sepsis Working Group Loma Linda University Medical Center, Loma Linda, California,第二十九頁，共六十六頁。,膿毒癥的集束(j237。 sh249。)化復蘇 Sepsis Resuscitation Bundle,血乳酸檢測 抗生素治療前的微生物培養(yǎng)樣品采集 盡早(j236。n zǎo)使用廣譜抗生素，急診室3小時內(nèi)，非急診ICU 1小時內(nèi)（時間從接診病人開始） 如果出現(xiàn)低血壓和/或血乳酸 4 mmol/L(36mg/dl): 給予初始液體復蘇 晶體液 20 ml/kg (或相應當量的膠體液) 對初始液體復蘇無反應的低血壓，用升壓藥維持平均動脈壓 (MAP) ?65 mm Hg 如果診斷感染性休克和/或血乳酸 4 mmol/L： 達到中心靜脈壓 (CVP) 8 mm Hg 達到中心靜脈血氧飽和度(ScvO2) ? 70%（或者混合靜脈血氧飽和度 (SvO2)達到 65% .,第三十頁，共六十六頁。,膿毒癥的集束(j237。 sh249。)化處理 Sepsis Management Bundle,對于感染性休克，使用低劑量腎上腺皮質(zhì)激素 控制(k242。ngzh236。)血糖，使之達到或高于正常低限；但應150mg/dl(8.3 mmol/L) 機械通氣患者，保持吸氣平臺壓30cmH2O,第三十一頁，共六十六頁。,PACGuided Treatment Protocol,第三十二頁，共六十六頁。,降低(ji224。ngdī)膿毒癥病死率的證據(jù),激活的蛋白C 31% vs 25% (6%) Bernard et al. NEJM 2001。 344: 699709 早期目標(m249。biāo)治療 47% vs 30% (17%) River et al. NEJM 2001。 345: 136873 氫化可的松 63% vs 53% (10%) Annane et al. JAMA 2002。 288: 862871 適當?shù)目股刂委?63% vs 31% (32%) Valles J et al. Chest 2003。 123: 16151624,第三十三頁，共六十六頁。,CAP治療(zh236。li225。o)地點的選擇,主要根據(jù)CAP嚴重程度決定治療地點 急診就診的CAP多數(shù)較嚴重，尤其老年患者； 有相當比例的CAP患者在入院24～48 h后需要轉入ICU治療,與直接進入ICU的患者相比,這部分患者的病死率更高； 采用CAP預后評估指標可幫助確定患者是否(sh236。 fǒu)需要住院或ICU,如PSI評分或CURB65分級。 CURB65評分0～1分者門診治療, ≥2分者應住院治療, 3～5分者常需ICU治療。 PSI分級: Ⅰ～Ⅱ級者門診治療, Ⅲ級可留觀或短期住院, Ⅳ～Ⅴ級者住院治療?；颊叻幠芰η啡薄o門診治療條件者需住院治療。,第三十四頁，共六十六頁。,直接進入ICU治療的標準 符合下列(xi224。li232。)1項主要標準或3項次要標準,主要標準: 膿毒性休克需使用血管加壓藥者、 急性呼吸衰竭需氣管插管機械通氣者。 次要標準: R≥30次/min、 氧合指數(shù)≤250、 多肺葉(f232。iy232。)受累、 昏迷、 氮質(zhì)血癥(BNU≥20 mmol/L) 、 白細胞減少(WBC4109/L) 、 血小板減少(PLT100109/L) 、 深部體溫36℃、 低血壓需液體復蘇。,第三十五頁，共六十六頁。,急診ICU老年(lǎoni225。n)患者的評分標準,全身炎癥反應綜合癥(SIRS)的標準對于評估危重癥、ICU感染患者等的預后是一個簡單而有效(yǒuxi224。o)的預測指標 急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)對急診ICU老年下呼吸道感染患者的預后評估有價值 兩組患者各項均值的比較(χ177。s),李俊芬等.中國急救(j237。ji249。)醫(yī)學.2007。27(7)599600,第三十六頁，共六十六頁。,Curb65 評分(p237。ng fēn),第三十七頁，共六十六頁。,標準(biāozhǔn)CPIS評分,第三十八頁，共六十六頁。,組織(zǔzhī)氧合指標,第三十九頁，共六十六頁。,CAP初始治療(zh236。li225。o)后評價,初始治療后4872小時應對病情和診斷進行評價； 有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀(zh232。ngzhu224。ng)改善； 白細胞恢復和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲； 凡癥狀明顯改善，不一定考慮病原學檢查結果如何，仍可維持原有治療； 癥狀顯著改善后，可改用同類或抗菌普相近或對病原菌敏感的口服制劑；,第四十頁，共六十六頁。,CAP初始治療(zh236。li225。o)后評價,72小時后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見病因和處理如下(rxi224。)： 1）藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結合實驗室痰培養(yǎng)結果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物并重復病原學檢查。 2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺