20xx年醫(yī)學(xué)專題—stemi指南解讀-stemi急診救治(編輯修改稿)
2024-11-04 13:00 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 PCI使用率10年間顯著增加，但溶栓治療(zh236。li225。o)比例大幅下降,P趨勢(qūsh236。)＜0.0001,P趨勢＜0.0001,我國城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)突出，無論是在城市醫(yī)院還是縣級醫(yī)院，都應(yīng)高度 重視改善院內(nèi)靜脈溶栓的治療率、及時率和正確率，醫(yī)療資源配置好的 大醫(yī)院不能因?qū)嵤┘痹\冠脈介入而忽視靜脈溶栓的重要性,Li J, Li X, et al. Lancet. 2015 Jan 31。385(9966):44151.,第十九頁，共五十頁。,溶栓治療一直(yīzh237。)是再灌注治療的重要手段,中華心血管病雜志(z225。zh236。)編輯委員會.中華心血管病雜志2015。43:380393.,第二十頁，共五十頁。,盡早溶栓可以挽救(wǎnji249。)更多的生命,01h、12h、23h和36h溶栓每治療1000例患者分別可挽救65個、37個、26個和29個生命(shēngm236。ng) 2h內(nèi)溶栓者較≥2h溶栓者死亡率降低比例明顯增高(44% vs. 20%，p=0.001),入組22項(xiàng)研究共50246例患者，其中(q237。zhōng)5762例在發(fā)病2h內(nèi)參與隨機(jī)化，10435例在發(fā)病23h參與隨機(jī)化,OR,Boersma E, et al. Lancet,1996,348:771 775.,第二十一頁，共五十頁。,院前溶栓 vs. 院內(nèi)溶栓/直接(zh237。jiē)PCI,對6項(xiàng)RCT(共6434例患者)進(jìn)行薈萃(hu236。cu236。)分析1發(fā)現(xiàn)：對比院內(nèi)溶栓而言，院前溶栓治療可使患者死亡率下降17%,在CAPTIM試驗(yàn)中對比了院前溶栓治療與在有介入經(jīng)驗(yàn)的中心行直接(zh237。jiē)PCI的療效2 結(jié)果顯示對比院前溶栓而言，直接PCI術(shù)沒有明顯的優(yōu)勢,院前溶栓 vs. 院內(nèi)溶栓,院前溶栓 vs. 直接PCI,P=0.058,P=0.032,院前溶栓組至溶栓時間約為104分鐘，院內(nèi)溶栓組約為162分鐘(P=0.007),30天死亡率與治療延遲之間存在顯著相關(guān)性(HR=4.19[1.03317.004]。P=0.045),1對旨在急性心?；颊咧斜容^院前溶栓 vs. 院內(nèi)溶栓的隨機(jī)對照研究進(jìn)行薈萃分析，共入組6項(xiàng)隨機(jī)研究6434例AMI患者 2CAPTIM研究入組發(fā)病6h內(nèi)的STEMI患者，患者在發(fā)病2h內(nèi)(n=460)或≥2h(n=374)隨機(jī)接受院前溶栓或直接PCI治療,1. Morrison LJ, et al. JAMA 2000。 283: 268692. 2. Steg PG, et al. Circulation 2003。108:28512856.,第二十二頁，共五十頁。,溶栓后處理,溶栓后患者無論臨床判斷是否(sh236。 fǒu)再通均應(yīng)早期 (3~24小時) 進(jìn)行旨在介入治療的冠脈造影，溶栓后PCI最佳時機(jī) 仍有待進(jìn)一步研究,中華心血管病雜志(z225。zh236。)編輯委員會.中華心血管病雜志2015。43:380393.,無冠脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后 應(yīng)將患者(hu224。nzhě)轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院 (IA),第二十三頁，共五十頁。,再灌注(gu224。nzh249。)治療之介入治療,中華(Zhōnghu225。)心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015。43:380393.,診斷(zhěndu224。n)明確 患者,導(dǎo)管室行 直接PCI,醫(yī)院,無PCI資質(zhì)醫(yī)院：應(yīng)在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，預(yù)期轉(zhuǎn)運(yùn)時間超過120分鐘時則應(yīng)盡快溶栓 有PCI設(shè)備醫(yī)院可請有資質(zhì)醫(yī)生“轉(zhuǎn)診”,繞過急診室和 冠心病監(jiān)護(hù)病房,PCI資質(zhì)方面，新指南建議：,醫(yī)院爭取首診至直接PCI時間≤90分鐘，全天候應(yīng)診，保持信息通暢 導(dǎo)管室每年P(guān)CI例數(shù)≥100例，主要操作者獨(dú)立完成手術(shù)≥50例/年,第二十四頁，共五十頁。,直接(zh237。jiē)PCI,中華(Zhōnghu225。)心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015。43:380393.,第二十五頁，共五十頁。,溶栓后PCI,中華心血管病雜志(z225。zh236。)編輯委員會.中華心血管病雜志2015。43:380393.,第二十六頁，共五十頁。,目前(m249。qi225。n)研究支持溶栓+早期PCI,一項(xiàng)綜合了7項(xiàng)隨機(jī)對照研究，納入2961例STEMI患者的meta分析 比較(bǐji224。o)溶栓+早期PCI vs.溶栓后常規(guī)處理,Borgia F, et al., European Heart J 2010。 31: 215669.,第二十七頁，共五十頁。,溶栓+早期(zǎoqī)PCI優(yōu)于溶栓后常規(guī)處理,Borgia F, et al., European Heart J 2010。 31: 215669.,第二十八頁，共五十頁。,轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎn y249。n)PCI,中華(Zhōnghu225。)心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015。43:380393.,第二十九頁，共五十頁。,再灌注(gu224。nzh249。)治療之CABG,中華(Zhōnghu225。)心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015。43:380393.,第三十頁，共五十頁。,抗栓治療(zh236。li225。o)：改善STEMI預(yù)后的持續(xù)征程,中華(Zhōnghu225。)心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015。43:380393.,植入支架(zhīji224。)能夠挽救生命，對所有急診都適用,支架植入不能解決STEMI的核心問題：動脈硬化、斑塊產(chǎn)生以及血栓形成 PCI治療本身也會使血管內(nèi)皮的完整性受到破壞，導(dǎo)致內(nèi)皮下基質(zhì)暴露，引發(fā)血小板的黏附和聚集，同時激活凝血系統(tǒng),急性期溶栓后或行PCI后持續(xù)的抗血小板抗凝治療,改善STEMI患者 預(yù)后的關(guān)鍵,如果說急性期再灌注治療是挽救STEMI患者生命的有力手段， 那么，持續(xù)的抗栓治療就是改善STEMI預(yù)后的持續(xù)征程,第三十一頁，共五十頁。,2015 STEMI診
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