【文章內(nèi)容簡介】 求必須符合“新晃縣人民醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。處方檢查的具體項目、要求詳見“新晃縣人民醫(yī)院門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個月量。但醫(yī)師必須注明理由。處方醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務(wù)管理處注冊簽名留樣。處方考核分數(shù)≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎20～50元/份。質(zhì)管科負責每月的處方量化考核，對不合格處方實行登記制，對于存在問題較嚴重處方在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上予以通報。關(guān)于病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知各科室：為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，并確?；A(chǔ)醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療活動實施時間——行為程序進行監(jiān)控考核，辦法如下：一、監(jiān)控及考核項目（一）時間程序：考核12個位點接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。醫(yī)囑開列時間。查房時指查某一病員的具體時間。首次病程錄應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成。醫(yī)囑修改時間。病程記錄時間。病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。搶救、應(yīng)急處理的準確時間。上級醫(yī)師診視時間。與家屬溝通的具體時間。1術(shù)后首次病程記錄時間。1轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。（二）行為程序考核醫(yī)囑部分4個位點⑴開列時間及簽名確切清楚。⑵醫(yī)囑符合治療原則。⑶符合書寫規(guī)范。⑷不得涂改。病程記錄部分⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。⑷實行三級負責制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。⑹反映治療變更動機、原因。⑺對各種（類）檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。⑻48小時內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。⑼診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規(guī)范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。二、考核辦法抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認。三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月抽查時?？哿P的數(shù)額上交院財務(wù)?？己擞舍t(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好落實《湖南省病歷書寫規(guī)范》，不斷提高病歷質(zhì)量，尤其是病歷書寫質(zhì)量，對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核：一、考核目的：為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，依法行醫(yī)，促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。二、考核標準以全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會《住院病歷質(zhì)量評價標準(試行)》為標準三、考核方法月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查各科室病歷5～10份，歸檔病歷15～20份，每季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)檢報告》上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋，另一方面向領(lǐng)導反饋）。發(fā)現(xiàn)問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。第三篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度（最終版）病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書寫基本要求各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省病歷書寫規(guī)范》、“四川省住院病歷質(zhì)量評分標準”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。二、住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度（一）、考核目的為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。（二）、考核標準以“四川省住院病歷質(zhì)量評分標準”為標準。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。（三）、三級質(zhì)控二級考核方法：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“四川省住院病歷質(zhì)量評分標準”的要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報告。： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、病歷質(zhì)控獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準》作為評分標準，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，住院病