【正文】 填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。（1）要簡明扼要。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。，醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任）、護士長組成。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。第三篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度（最終版）病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書寫基本要求各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省病歷書寫規(guī)范》、“四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)”的要求，真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。⑼診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范使用。病程記錄部分⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。與家屬溝通的具體時間。醫(yī)囑開列時間。無正當(dāng)理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應(yīng)在處方正文第一行寫明簡要理由。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。八、病歷中其它記錄的書寫要求：?（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。?（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。?四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：?（一）住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。?（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。?（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定病歷質(zhì)控小組負責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)《湖南省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》（2010版），病歷量化考核90分為合格病歷，對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行復(fù)印，并進行登記。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告，延期聘任中級職稱。二、病歷質(zhì)控獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。第二篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度新晃縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷質(zhì)量書寫要求：病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。進修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。不得涂改，錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應(yīng)可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。?（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。?（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。五、入院記錄書寫要求：?（一）入院記錄是住院病歷的縮影。（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。但醫(yī)師必須注明理由。醫(yī)囑修改時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。⑷實行三級負責(zé)制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名?？己擞舍t(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。（二）、考核標(biāo)準(zhǔn)以“四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)”為標(biāo)準(zhǔn)。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理。 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲細則（試行）》和《關(guān)于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規(guī)定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確、要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。病歷討論時限一、凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進行病例討論。五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。（4）上級醫(yī)師日常查房記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次、對病重患者至少2天記錄1次、對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級醫(yī)師查房記錄。10分輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認10分有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書缺項2分/項 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書等缺談話醫(yī)師簽名2分/次 使用自費藥品、材料等缺患者簽名的同意書2分/次 放棄搶救、檢查、治療等缺患者（近家屬）意見及簽名3分 知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷1分/處七、病歷書寫基本要求 25分要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名；打印病歷不能有重復(fù)拷貝；各項記錄應(yīng)及時打印，存于計算機中的記錄視為沒有。