【正文】 重病人每天記，病情變化隨時記錄。低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞且＜，每份扣50元；＞且≤，每份扣100元；＞且≤，每份扣150元；≤，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。經(jīng)二級質控復查，若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質控者100元；經(jīng)上級病歷質控檢查的病歷，若評分分值與院級質控分值誤差≥3分，每份扣院級質控醫(yī)師100元。（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應重新書寫。第一篇：病歷質量監(jiān)控管理制度病歷質量監(jiān)控管理制度一、病歷書寫基本要求各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》、“浙江省住院病歷質量檢查評分表（2008版）”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。(二)運行病歷所有運行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。不得直接將出院病歷交病人去復印。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內完成。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。?（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。?二、門診病歷書寫要求：?（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。?（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。?（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。修改后，修改者用紅墨水簽名。?（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。處方開具的其他要求必須符合“新晃縣人民醫(yī)院處方質量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。查房時指查某一病員的具體時間。1術后首次病程記錄時間。⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。⑽出院記錄不得涂改或有漏項。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月抽查時。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。各級醫(yī)師簽字必須履行職責，不流于形式。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。出院病歷在7個工作日內未上交，每份每超1天，扣主管醫(yī)師2元/天。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。四、住院病歷的書寫要求。（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內。（13）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。三、患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。每月由醫(yī)院質量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將向全院公布。（2）日常病程記錄要求：對病?；颊咧辽倜刻煊涗?次病程記錄；對病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄?？鄯謽藴剩喝庇袆?chuàng)檢查（治療）同意書或有檢查（治療）同意書缺患者（近親屬）簽名確認。未及時歸檔病歷視為無簽字。三、。（5）手術相關記錄：手術者術前查看病人的記錄、術前48小時的病程記錄、術前討論、手術記錄應于術后24小時內由手術者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術者簽名、術后病程記錄及手術或上級醫(yī)師查房記錄。（8）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。二、經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。開會時必須事先做好準備。必要時，請醫(yī)務科派入?yún)⒓?。?2）出院總結和死亡記錄應在當日完成。（7）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。如無實習醫(yī)師則由住院醫(yī)師填寫病歷。（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。病歷書寫要力求通順、完整簡練、準確，字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼，醫(yī)師應簽全名。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。(二)運行病歷所有運行病歷的檢查，亦可按《四川省住院病歷質量評分標準》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以2。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。： 為院級質控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。（三）、三級質控二級考核方法：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“四川省住院病歷質量評分標準”的要求進行書寫、質控。二、考核標準以全國病案質量監(jiān)控委員會《住院病歷質量評價標準(試行)》為標準三、考核方法月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。⑹反映治療變更動機、原因。⑵醫(yī)囑符合治療原則。病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。處方考核分數(shù)≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎20～50元/份。（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；病歷主要內容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行；第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應經(jīng)過