【正文】 權的進修醫(yī)師書寫。修改住院病歷應用紅墨水。?（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。八、病歷中其它記錄的書寫要求：?（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。無正當理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應在處方正文第一行寫明簡要理由。醫(yī)囑開列時間。與家屬溝通的具體時間。病程記錄部分⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。⑼診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規(guī)范使用。對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。第四篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書寫基本要求各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應重新書寫。（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。經(jīng)二級質(zhì)控復查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞且＜，每份扣50元；＞且≤，每份扣100元；＞且≤，每份扣150元；≤，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。：前端監(jiān)控信號通過光端機、光纖傳送到派出所監(jiān)控室。進入軟件系統(tǒng)需要有口令驗證。３)消防部分：整個機房應具有安裝設煙霧、溫度檢測裝置、自動報警警鈴和指示燈、配備電子專用滅火器2支。機架安裝垂直偏差度應不大于3mm。片區(qū)大小可以是一個監(jiān)控點，也可以是靠近的幾個監(jiān)控點組成，片區(qū)匯聚點具體位置及覆蓋區(qū)域（即多少監(jiān)控點）依據(jù)現(xiàn)場查勘來定。具體實現(xiàn)，利用中國電信布設4芯、12芯、24芯、36芯、48芯、96芯光纜，就近選擇最佳路由，連接至派出所監(jiān)控室，對未能銜接到市政管道段，則新建管道。b、將鍍銅鋼棒垂直接地極與設備立桿之間連接好。架空電纜線直接引入時，在入戶處應加裝避雷器，并將線纜金屬外護層及自承鋼索接到接地裝置上?？刂浦行臋C房內(nèi)所有設備采用單點接地法，即所有地線全部接到接地匯集排上，再由匯集排與主接地線相連。(2)雷電防護因為這次是以就近取市電對前端所有設備進行供電,所以我們要在前端安裝電源防雷器來防治浪涌電流對前端設備的損害，同時因為視頻信號線和控制信號線也能傳導感應雷電，我們在所有的控制信號線和視頻信號線商都安裝有防雷器來抗包括可能出現(xiàn)的寄生電流、感應電流、電磁輻射。例如：車輛擦碰、人為破壞。設備能夠經(jīng)受得住來自過往車輛產(chǎn)生的振動作用。室外設備嚴格密封接口，避免動物(如昆蟲、鳥、鼠)可能會造成設備損壞。在視頻傳輸線、信號控制線，入侵報警信號線進入前端設備之前或進入中心控制臺前應加裝相應的避雷保護器。特別是安裝于空闊廣場處的攝像機，其傳輸線纜必須套金屬管引至攝像機，且金屬管全程電氣連通，兩端口可靠接地。為了施工方便，避雷針一般架設在攝象機的支撐桿上，引下線可直接利用金屬桿本身或選用Φ 8的鍍鋅圓鋼或35mm2銅導線，系統(tǒng)采用專用接地裝置時，其接地電阻不得大于10Ω。本工程電源管道采用鎧裝電力電纜直埋式，開挖路面標準不低于（混凝土路面150MM以下）300*500，敷設PVC管道（20MM），對于穿越道路的管線，為了增加抗壓度，需在PVC管外加套SC25鍍鋅鋼管，設備箱內(nèi)配裝兩位自動重合閘漏電保護開關。每個公安監(jiān)控設備都要單獨的層板（目的：保證散熱）。前后兩排設備之間保持1200cm的距離。1）分控中心基本配置： 1臺液晶監(jiān)視器，1臺電腦主機。：整個系統(tǒng)在控制中心實施對所有前端設備的操作及功能設置，保 證系統(tǒng)高效、方便、可靠的運行；分局監(jiān)控中心和派出所監(jiān)控中心可以對管轄范圍內(nèi)多個本地和遠程監(jiān)控前端進行實時監(jiān)控，不同的用戶可根據(jù)預置或需求分配不同的控制權限。具體實現(xiàn)上采用每臺硬盤錄像機直接以以太網(wǎng)方式連接到公安系統(tǒng)網(wǎng)上。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。：由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務管理部門負責人組成。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報告。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，更好落實《湖南省病歷書寫規(guī)范》，不斷提高病歷質(zhì)量，尤其是病歷書寫質(zhì)量，對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核：一、考核目的：為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術水平，依法行醫(yī)，促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。二、考核辦法抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。（二）行為程序考核醫(yī)囑部分4個位點⑴開列時間及簽名確切清楚。病程記錄時間。處方醫(yī)師應具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務管理處注冊簽名留樣。?（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。?（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。?（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。?三、急診病歷書寫要求：? 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：?（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。?（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。?（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。登記結果作為科室及個人獎懲依據(jù)。為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。出院病歷超過7個工作日未上交，扣所在科室 500元。對有單項否決缺陷的不合格病歷，需進行必要重新復核，復核后再下結論，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴格落實醫(yī)療核心制度。（2）專項檢查：由醫(yī)務部組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。若每頁修改達3 處及以上，下級醫(yī)師應重新書寫。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應當確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。2）病歷書寫應當使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。實現(xiàn)醫(yī)務科、科室、醫(yī)生三級監(jiān)控管理，醫(yī)務科、科室主任、醫(yī)師可動態(tài)審查電子病歷、抽查問題病歷。第一篇：提高住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理