【正文】 本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時間本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每月5號前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。?（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。?七、表格式病歷的書寫要求與格式：?（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。?（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完成。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。?（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。?（六）日期和時間寫作要規(guī)范，［SX（）20［］am［SX］］或5pm。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：?（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。委托書同時附在病程錄中。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。（二）、考核標準以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報告。：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責，加強本科室病歷質(zhì)量管理。護理記錄由護理部另行制訂。如有藥物過敏，須用紅筆標明。?（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。?（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。?（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導下進行。（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。?（二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準。處方評價制度處方的一般項目的書寫必須齊全、規(guī)范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。質(zhì)管科負責每月的處方量化考核，對不合格處方實行登記制，對于存在問題較嚴重處方在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上予以通報。搶救、應(yīng)急處理的準確時間。⑶符合書寫規(guī)范。⑺對各種（類）檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認。院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查各科室病歷5～10份，歸檔病歷15～20份，每季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)檢報告》上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋，另一方面向領(lǐng)導反饋）。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。二、病歷質(zhì)控獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準》作為評分標準，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣20元；＞80分且≤85分，每份扣50元；＞75分且≤80分，每份扣100元；≤75分，每份扣200元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為5∶∶。第四篇：病歷質(zhì)量管理制度病歷質(zhì)量管理制度，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。二、診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。（5）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。請他科醫(yī)師會診，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。二、疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當?shù)牟±M行定期或不定期的臨床病例討論，應(yīng)保證至少每月進行1次。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。三、參加人員發(fā)言記錄（如實記錄）。三、入院記錄 20分要求：入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄?？鄯謽藴剩何丛诨颊呷朐寒斎胀瓿墒状尾〕逃涗浕蚴状尾〕逃涗浿腥睌M診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計劃。病歷質(zhì)量評分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫本規(guī)范》及相關(guān)評分標準中規(guī)定進行。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時限內(nèi)每缺一個簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應(yīng)簽字總數(shù)的百分比即為該科室該項目得分。扣分標準：住院超過48小時缺常規(guī)化驗結(jié)果1分 有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單1分/次 病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單1分 已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1分/項 檢查報告單粘貼不規(guī)范或缺標記1分/處六、有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書 10分 要求：有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)必須有患者（近親屬）簽名確認 的有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書?？鄯謽藴剩何丛诨颊呷朐?4不時內(nèi)完成入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）10分未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1分缺主訴3分主訴描述有明顯缺陷1分缺現(xiàn)病史5分主訴與現(xiàn)病史明顯不符2分缺既往史2分缺個人史2分缺月經(jīng)婚育史2分缺家族史2分缺體格檢查5分需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r3分缺輔助檢查（無標題或內(nèi)容）2分缺入院診斷3分缺住院醫(yī)師簽名3分四、病程記錄 40分 要求：（1）首次病程記錄應(yīng)當在患者入院當日完成。五、記錄醫(yī)師簽名。病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進行討論。二、入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。凡做病理解剖者應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)詳細記錄。（9）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。（5）病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責