【正文】 10分輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)10分有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書缺項(xiàng)2分/項(xiàng) 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書等缺談話醫(yī)師簽名2分/次 使用自費(fèi)藥品、材料等缺患者簽名的同意書2分/次 放棄搶救、檢查、治療等缺患者（近家屬）意見及簽名3分 知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷1分/處七、病歷書寫基本要求 25分要求：字跡清晰，無錯(cuò)別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名；打印病歷不能有重復(fù)拷貝；各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)打印，存于計(jì)算機(jī)中的記錄視為沒有。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。（2）書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確、要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲細(xì)則（試行）》和《關(guān)于對病歷書寫存在重大缺陷的獎(jiǎng)懲規(guī)定》的要求，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。（二）、考核標(biāo)準(zhǔn)以“四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)”為標(biāo)準(zhǔn)。⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。以上12個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。但醫(yī)師必須注明理由。（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。五、入院記錄書寫要求：?（一）入院記錄是住院病歷的縮影。?（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。不得涂改，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。第二篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度新晃縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷質(zhì)量書寫要求：病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，限期整改。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級職稱。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。?（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。八、病歷中其它記錄的書寫要求：?（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。無正當(dāng)理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應(yīng)在處方正文第一行寫明簡要理由。與家屬溝通的具體時(shí)間。⑼診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范使用。第三篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度（最終版）病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書寫基本要求各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省病歷書寫規(guī)范》、“四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任）、護(hù)士長組成。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。（9）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。二、入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。五、記錄醫(yī)師簽名?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：住院超過48小時(shí)缺常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1分 有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單1分/次 病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單1分 已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1分/項(xiàng) 檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范或缺標(biāo)記1分/處六、有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書 10分 要求：有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)必須有患者（近親屬）簽名確認(rèn) 的有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書。病歷質(zhì)量評分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫本規(guī)范》及相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行。三、入院記錄 20分要求：入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。二、診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。二、病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣20元；＞80分且≤85分，每份扣50元；＞75分且≤80分，每份扣100元；≤75分，每份扣200元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為5∶∶。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通交流、確認(rèn)。⑶符合書寫規(guī)范。質(zhì)管科負(fù)責(zé)每月的處方量化考核，對不合格處方實(shí)行登記制，對于存在問題較嚴(yán)重處方在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上予以通報(bào)。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。?（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。?（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：?（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。?（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。