【正文】 接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。?七、表格式病歷的書寫要求與格式：?（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行；第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時間本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每月5號前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。病情變化時間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時間。⑹反映治療變更動機、原因。二、考核標(biāo)準(zhǔn)以全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為標(biāo)準(zhǔn)三、考核方法月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。(二)運行病歷所有運行病歷的檢查，亦可按《四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，專項檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進行評分，要求所有運行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以2。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。（4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（7）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。必要時，請醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓?。二、?jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。（5）手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前48小時的病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記錄及手術(shù)或上級醫(yī)師查房記錄。未及時歸檔病歷視為無簽字。（2）日常病程記錄要求：對病?；颊咧辽倜刻煊涗?次病程記錄；對病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。（13）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣主管醫(yī)師2元/天。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月抽查時。⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。查房時指查某一病員的具體時間。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。?（三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。?（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。?二、門診病歷書寫要求：?（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應(yīng)加以補充。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見?？哿P的數(shù)額上交院財務(wù)。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。 新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病歷討論制度為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。病例討論記錄病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。（3）上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。五、病歷回收執(zhí)行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室該項目得分。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。病例討論記錄的格式一、討論時間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2周。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（3）每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填寫時間。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報告。住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好落實《湖南省病歷書寫規(guī)范》，不斷提高病歷質(zhì)量，尤其是病歷書寫質(zhì)量，對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核：一、考核目的：為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，依法行醫(yī)，促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。病程記錄時間。?（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。?（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。?（三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。進修、實習(xí)醫(yī)生書寫的