【文章內(nèi)容簡介】 當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。二、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者隨時可能發(fā)生病情。（二）重癥監(jiān)護患者。(三)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸及輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。三、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者；四、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。五、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。分級護理要點一、護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括:(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化；（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（四）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二、對特級護理患者的護理包括以下要點：（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量24小時出入量；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)。（三）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（四）給予患者全面生活護理。（五）患者臥位舒適，保持功能位。（六）根據(jù)患者病情正確實施?？谱o理和健康教育并履行相關(guān)告知制度。（七）遵守床旁交接班制度。（八）記錄重癥護理記錄單。三、對一級護理患者的護理包括以下要點：（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征并記錄；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）給予或幫助患者完成生活護理；（六）根據(jù)患者病情正確實施?？谱o理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。（七）根據(jù)病情記錄重癥護理記錄單或一般護理記錄單。四、對二級護理患者的護理包括以下要點：（一）每2時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征并記錄；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)；（四）根據(jù)患者病情正確實施?？谱o理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。（五）幫助或協(xié)助患者完成生活護理；（六）實施安全護理措施；（七）護理記錄符合要求；五、對三級護理患者的會包括以下要點：（一）每3時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征并記錄；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者反應(yīng)；（四）根據(jù)患者病情正確實施?？谱o理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。（五）護理安全宣教到位。（六）指導(dǎo)患者完成生活護理，保持床單位整潔。（七）護理記錄符合要求；六、護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。五、護理值班、交接班制度護士必須實行24小時連續(xù)的輪班制，堅守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時數(shù)與護士長派班制度，不擅自調(diào)班，不得脫崗。值班護士必須遵守勞動紀(jì)律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕）、“十不”（不擅自離崗?fù)獬?、不違反護士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）。每班必須按時交接，接班者提前15分鐘到崗，在接班者未到及未交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘，有夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項，護士長可做必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。交班后，由護士長帶領(lǐng)交接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。護士長應(yīng)帶領(lǐng)堅持帶領(lǐng)護士早、晚床頭交接班，要求做到“記錄上要寫清”、“口頭要講清”、“床頭要看清”。認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。接班時發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由接班者負責(zé)。值班者下班前應(yīng)寫好交班報告及各項文字記錄，如有進修護士書寫時，帶教護士或護士長要負責(zé)審閱并簽名。值班者必須在交班前完成本班工作，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，為下一班做好必要的準(zhǔn)備。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項治療、護理準(zhǔn)確、及時地完成。嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；藥品、物品、麻醉藥品數(shù)目不清時不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；未為下一班工作做好準(zhǔn)備不交接；護理記錄未寫完不交接；輸液、輸血、各種引流不通暢、皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接。1交接班者共同巡視檢查病區(qū)是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項制度落實的情況。1交班前檢查本班工作完成情況，巡視病房，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況和病人的病情，并做好交班前的準(zhǔn)備。交班報告在交班前1小時開始書寫，內(nèi)容及格式按統(tǒng)一規(guī)定。1交接班的內(nèi)容：（1）病室患者的動態(tài):當(dāng)天住院人總?cè)藬?shù)、出院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)后或有特殊檢查、處置、病情變化及思想情緒波動的病人。（2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標(biāo)本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項工作。（3）重癥和生活不能自理患者的基礎(chǔ)護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術(shù)后患者病情及傷口情況等。查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡的發(fā)生及基礎(chǔ)護理完成情況。對于特級、一級護理的病人實行交接者雙簽字。1交接班方法：集體早交班（不超過15分鐘）、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接新入院、危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者?？陬^交接：一般患者采取口頭交接。六、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度醫(yī)囑必須經(jīng)2人認真核對并簽字后方可執(zhí)行。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。當(dāng)日白班醫(yī)囑由主班護士與治療班護士核對，夜班護士核對白班末核對的醫(yī)囑，夜班醫(yī)囑由次日主班護士核對，核對后簽名，每周由護士長組織總查對，并有登記和簽名。醫(yī)囑“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（除搶救外）、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、有疑問醫(yī)囑不執(zhí)行、用藥劑量方法不準(zhǔn)不執(zhí)行、自備藥物無醫(yī)囑不執(zhí)行。一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救病人時如執(zhí)行口頭醫(yī)囑，要嚴(yán)格執(zhí)行“講、重、查”三條規(guī)定，以免忙中出錯。（1）講：要求醫(yī)生講清楚；（2）重：護士要向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后再執(zhí)行；（3）查：與醫(yī)生共同查對藥物后方可應(yīng)用，保留用過的安瓶，必須經(jīng)在場的2人核對無誤后方可棄去。(4)搶救患者結(jié)束后，督促醫(yī)生按執(zhí)行時間及時補寫醫(yī)囑。不超過6小時。（二）用藥查對制度：嚴(yán)格遵守“三查、八對、一注意”。三查：操作前、操作中、操作后查對；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、批號。一注意：注意藥物不良反應(yīng)。備藥時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用，擺藥后必須經(jīng)他人核對無誤并簽字后再執(zhí)行。易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。使用毒、麻、限、劇藥品時應(yīng)反復(fù)核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。用藥過程病人提出疑問，應(yīng)及時查詢，確認無誤，再向病人解釋清楚后方可執(zhí)行。（三）、輸血查對制度：抽血型交叉必須由二人核對并簽全名。采血時不要同時采集兩個人的血標(biāo)本，以免發(fā)生混淆。取血時必須憑輸血記錄單與輸血科人員共同做好“三查”“八對” 三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、血瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及血量。在確定無誤后方可取回。輸血前必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫(yī)囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。輸血前須經(jīng)二人攜帶病例到病人床邊，再次進行“三查”“八對”，無誤后方可執(zhí)行。輸血過程中注意輸血反應(yīng)、輸血完畢應(yīng)保留血瓶（袋）24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病例保存。抽取各種血標(biāo)本在注入容器、應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。（四）、換床查對制度根據(jù)病情及床位實際情況由主管醫(yī)師開具臨床醫(yī)囑。護士執(zhí)行換床醫(yī)囑應(yīng)更改相關(guān)項目：一覽表上的卡片、電腦上的床號、病歷夾、床頭卡、藥卡及相關(guān)醫(yī)療文件上的床號。向患者及家屬做好解釋工作，嚴(yán)格病情交接班，同時向患者及家屬交代換床后的分管護士及各種注意事項。由另一名護士查對床號處理情況。（五）、手術(shù)查對制度六查十二對：六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。術(shù)前嚴(yán)格核對患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法及術(shù)前用藥、病歷、患者禁食水情況，語言、聽力障礙、神志不清患者及嬰幼兒、進入手術(shù)室前，需與患者家屬核對并簽名。手術(shù)患者均要使用“腕帶”作為識別的依據(jù)之一（患者、通知單、病歷、腕帶四者一致）。實行術(shù)前常規(guī)停頓1分鐘，開皮前由護士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生再次核對以上內(nèi)容，無誤后開始手術(shù)。進行體腔或深部手術(shù)時，要在術(shù)前、縫合前、縫合后經(jīng)兩人核對所使用的敷料和器械數(shù)，手術(shù)中有多個體腔臟器打開時，每關(guān)閉一個體腔臟器清點一次。有腔臟器關(guān)閉前同樣需要清點物品然后關(guān)閉。手術(shù)用物不清或手術(shù)前清點不符合時，不能縫合體腔，尋找原因或做必要的檢查，無誤后記錄并簽名。手術(shù)取下標(biāo)本經(jīng)巡回護士與手術(shù)者檢查核對后進行登記、簽名、與病理單一并送病理科。標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，達到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。使用手術(shù)包前要檢查名稱、滅菌效果、有效期，無菌物品要嚴(yán)格查對包內(nèi)、包外滅菌指示卡、評價滅菌效果，達到標(biāo)準(zhǔn)方可使用。巡回護士應(yīng)正確填寫《手術(shù)護理記錄單》。（五）、供應(yīng)室查對制度回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度、濕度。滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后：查滅菌指示卡是否變色、有無濕包，符合要求方可使用。植入器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識（滅菌效果）等。隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。在回收與發(fā)放過程中做好記錄。1經(jīng)常與有關(guān)科室及時溝通，及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。七、給藥制度護士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間，批號。做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。八、護理查房制度一、目的通過護理查房，能檢查護理質(zhì)量，研究解決護理工作中疑難問題，可互相學(xué)習(xí)，取長補短，不斷提高護理水平。通過查房能夠提高護士以上人員的組織及業(yè)務(wù)能力，并能充分發(fā)揮護理工作指揮系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)作用。通過護理查房，能使護理理論聯(lián)系實際，調(diào)動護理人員鉆研業(yè)務(wù)的積極性，進一提高對護理工作重要性的認識。