【正文】 (2)護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(II級(jí))：由10—12人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。建立專(zhuān)職護(hù)理文書(shū)終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查。護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每月召開(kāi)一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書(shū)，教育患者共同參與病房管理。工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。手機(jī)處于振動(dòng)狀態(tài)，原則上，工作時(shí)間不接私人電話(huà)。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷(xiāo)人員進(jìn)入病房。三、搶救工作制度定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施，如：吸氧、吸痰、測(cè)血壓、建立靜脈通路、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來(lái)不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。(三)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸及輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括:(一)密切觀(guān)察患者的生命體征和病情變化；（二）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀(guān)察、了解患者的反應(yīng)。（五）患者臥位舒適，保持功能位。三、對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（一）每小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征并記錄；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀(guān)察、了解患者；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（五）給予或幫助患者完成生活護(hù)理；（六）根據(jù)患者病情正確實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。（五）護(hù)理安全宣教到位。值班護(hù)士必須遵守勞動(dòng)紀(jì)律，做到“四輕”（說(shuō)話(huà)輕、走路輕、操作輕、開(kāi)關(guān)門(mén)輕）、“十不”（不擅自離崗?fù)獬?、不違反護(hù)士?jī)x表規(guī)范、不帶私人用物入工作場(chǎng)所、不在工作場(chǎng)所內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開(kāi)手機(jī)、不與患者及探陪人員爭(zhēng)吵、不接受患者饋贈(zèng)、不利用工作之便謀私利）。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)帶領(lǐng)堅(jiān)持帶領(lǐng)護(hù)士早、晚床頭交接班，要求做到“記錄上要寫(xiě)清”、“口頭要講清”、“床頭要看清”。值班者下班前應(yīng)寫(xiě)好交班報(bào)告及各項(xiàng)文字記錄，如有進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)，帶教護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)要負(fù)責(zé)審閱并簽名。嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時(shí)不交接；患者出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；藥品、物品、麻醉藥品數(shù)目不清時(shí)不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；未為下一班工作做好準(zhǔn)備不交接；護(hù)理記錄未寫(xiě)完不交接；輸液、輸血、各種引流不通暢、皮試結(jié)果未觀(guān)察、未記錄不交接。1交接班的內(nèi)容：（1）病室患者的動(dòng)態(tài):當(dāng)天住院人總?cè)藬?shù)、出院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)后或有特殊檢查、處置、病情變化及思想情緒波動(dòng)的病人。對(duì)于特級(jí)、一級(jí)護(hù)理的病人實(shí)行交接者雙簽字。六、查對(duì)制度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度醫(yī)囑必須經(jīng)2人認(rèn)真核對(duì)并簽字后方可執(zhí)行。一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。不超過(guò)6小時(shí)。備藥時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用，擺藥后必須經(jīng)他人核對(duì)無(wú)誤并簽字后再執(zhí)行。給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。取血時(shí)必須憑輸血記錄單與輸血科人員共同做好“三查”“八對(duì)” 三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類(lèi)及血量。輸血過(guò)程中注意輸血反應(yīng)、輸血完畢應(yīng)保留血瓶（袋）24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。護(hù)士執(zhí)行換床醫(yī)囑應(yīng)更改相關(guān)項(xiàng)目：一覽表上的卡片、電腦上的床號(hào)、病歷夾、床頭卡、藥卡及相關(guān)醫(yī)療文件上的床號(hào)。十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過(guò)敏史及有無(wú)特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。進(jìn)行體腔或深部手術(shù)時(shí)，要在術(shù)前、縫合前、縫合后經(jīng)兩人核對(duì)所使用的敷料和器械數(shù)，手術(shù)中有多個(gè)體腔臟器打開(kāi)時(shí)，每關(guān)閉一個(gè)體腔臟器清點(diǎn)一次。標(biāo)本送檢過(guò)程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。在回收與發(fā)放過(guò)程中做好記錄。嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度。給藥前要詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史(需要時(shí)作過(guò)敏試驗(yàn))并向患者解釋以取得合作。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。通過(guò)護(hù)理查房，能使護(hù)理理論聯(lián)系實(shí)際，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員鉆研業(yè)務(wù)的積極性，進(jìn)一提高對(duì)護(hù)理工作重要性的認(rèn)識(shí)。護(hù)理部主任查房（1）護(hù)理部主任隨時(shí)巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無(wú)菌操作技術(shù)，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。（4）每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)、促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。（4）組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問(wèn)，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。門(mén)診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。會(huì)診分為急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見(jiàn)。參加會(huì)診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)指派人員承擔(dān)。2）科內(nèi)會(huì)診由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄會(huì)診內(nèi)容及會(huì)診意見(jiàn)，護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)回收。病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開(kāi)使用，且標(biāo)記清楚。1重點(diǎn)部門(mén)：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門(mén)的消毒隔離要求。毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專(zhuān)人管理，專(zhuān)柜管理并加鎖。供應(yīng)室的各種無(wú)菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格方可發(fā)放。制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案危重患者的搶救護(hù)理預(yù)案?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并詳細(xì)記錄。凡實(shí)習(xí)進(jìn)修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護(hù)工、衛(wèi)生員進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔(dān)責(zé)任。護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專(zhuān)項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。訪(fǎng)視過(guò)程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動(dòng)自我介紹耐心解答患者提出的問(wèn)題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。各種記錄符合標(biāo)準(zhǔn)要求及檢查細(xì)則要求。各班護(hù)理人員均要按管理要求執(zhí)行。護(hù)理部每月組織護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書(shū)終末質(zhì)量控制監(jiān)督小組將對(duì)各護(hù)理單元進(jìn)行質(zhì)控檢查，每月抽查，每季度全面查，并有記錄，評(píng)價(jià)，分析和反饋措施。病室交班報(bào)告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。適應(yīng)范圍護(hù)理工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜問(wèn)題，危重病人護(hù)理，急救病人的搶救配合與護(hù)理，特大、復(fù)雜手術(shù)病人的手術(shù)期護(hù)理。（3）院內(nèi)討論時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)提出申請(qǐng)，并確定討論時(shí)間，由護(hù)理部組織相應(yīng)科室的護(hù)理專(zhuān)家參加。護(hù)理病例討論時(shí)，護(hù)理人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，由護(hù)士長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹病人的情況、已采取的護(hù)理措施、目前存在的問(wèn)題等，參與護(hù)理病例討論人員在給病人做完護(hù)理體查后，針對(duì)病人的情況對(duì)已實(shí)施的護(hù)理措施加以評(píng)價(jià)，對(duì)需解決的問(wèn)題用科學(xué)的護(hù)理理論予以解釋并提出意見(jiàn)、建議、需要注意的事情以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。第三篇：護(hù)理十六項(xiàng)核心制度護(hù) 理 十 六 項(xiàng) 核 心 制2016年目 錄一、護(hù)理質(zhì)量管理制度....................................03二、病房管理制度........................................04三、搶救工作制度........................................04四、分級(jí)護(hù)理制度........................................05五、護(hù)理值班、交接班制度................................06六、查對(duì)制度............................................07七、給藥制度............................................09八、護(hù)理查房制度........................................10九、患者健康教育制度....................................11十、護(hù)理安全管理制度....................................11十一、護(hù)理不良事件報(bào)告制度..............................12十二、術(shù)前患者訪(fǎng)視制度..................................12十三、護(hù)理文件管理制度..................................13十四、護(hù)患溝通制度......................................13十五、輸血、輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度......................16十六、病房一般消毒隔離管理制度..........................18護(hù)理十六項(xiàng)核心制度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫(xiě)檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫(xiě)檢查登記表及綜合報(bào)表。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，填寫(xiě)檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。（七）護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。（三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門(mén)輕、操作輕、說(shuō)話(huà)輕。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。（七）護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專(zhuān)人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。（九）病房?jī)?nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。（十一）保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。（三）每日核對(duì)搶救物品，班班交接，做到帳物相符。（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來(lái)不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理要點(diǎn)：，監(jiān)測(cè)生命體征；，正確實(shí)施治療、給藥措施；，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；；。（二）護(hù)理要點(diǎn)：，觀(guān)察患者病情變化；，測(cè)量生命體征；，正確實(shí)施治療、給藥措施；，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；。（二）每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超 過(guò)15分鐘。（五）除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。（六）值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)參加并簽名。（三）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類(lèi)及劑量。（五）使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過(guò)敏史及有無(wú)特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。三查：操作前、操作中、操作后查。用藥后要注意觀(guān)察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫(xiě)藥物不良反應(yīng)登記本。（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。向患者做好解釋工作。事先通知病房所查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問(wèn)題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。定期抽查護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)情況和各種表格登記情況。組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問(wèn)，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。（二）健康教育方式個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等