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事故案例分析大全五篇(編輯修改稿)

2024-11-10 01:55 本頁面
 

【文章內容簡介】 易溶于水,其水溶液最初為綠色,很快變深,最后變成暗黑色。該結晶物用蒸汽吹易揮發(fā),隔絕空氣則基本保 持原狀態(tài)。樣品經本廠研究所、撫順石化研究院和北京石油化工科學研究院三家科研單位分別分析后,可以看出結晶物主要為氯化亞鐵晶體,結晶物的形成是鹽酸和鐵發(fā)生了置換反應,而鹽酸的形成則是由于注入的氯臨氫生成氯化氫后溶于水形成的。開工初期系統水和注氯量都高于正常生產時數十倍正能說明這個問題。另外,氯化更新過程后堿洗過程的加強也有助于避免此類問題的發(fā)生。楚星公司2009年5月20日合成氨系統檢修過程中化機部員工輕微中毒事故一、事故經過:2009年5月20日12:30左右,大江合成氨系統因停電計劃檢修,造氣系統檢修結束,具備開車條件,而后工段檢修未結束,生產部宋愛華通知大江能源事業(yè)部部長吳松,準備制惰對煤氣總管進行置換,要求其通知相關人員對大江氣柜近路水封及進出口水封進行檢查,作好相關準備工作,吳松便安排生產副部長易平落實相關措施,并通知大江合成氨事業(yè)部部長曹欣、副部長王金華,王金華接到通知后,安排脫硫工段當班班長段天發(fā)對水封進行檢查,段天發(fā)與操作人員郭偉對水封進行了檢查,之后段天發(fā)因要負責脫硫塔裝填料,便交待郭偉要檢查一次一小時。13:00左右4造氣爐開始制惰,14:15左右王金華聯系易平說已準備好可以送惰性氣體,易平負責將氣柜進口放空閥打開并通知3爐開始送氣(氣柜塔頂放空未開,近路水封前放空閥因銹蝕打不開)。15:00左右,正在脫硫冷卻塔附近支援檢修作業(yè)的河南化機部6名員工出現身體不適現象,其中下方3人輕微中毒(送醫(yī)院后已無礙),上方的3名作業(yè)人員轉移至空氣清新處后無礙。后緊急停止送氣,通知附近作業(yè)人員撤出作業(yè)區(qū)域,經檢查,氣柜近路水封已沖破。二、原因分析:(一)物的不安全狀態(tài):煤氣總管管徑1200mm,放空管219mm,氣柜進口放空管徑遠遠小于總管管徑,造成總管壓力不斷升高,并最終與風機出口風壓相當(22kPa),惰性氣體沖破水封,進入正在檢修的脫硫系統。(二)人的不安全行為:各個水封處未設專人現場堅守檢查,以致水封沖破后未及時通知附近人員撤離。(三)管理因素:本次檢修開車組織機構設置不合理,現場開車指揮分工不夠明確,出現多頭指揮現象,導致開車協調上出現問題;檢修前方案討論不周全,直接延用原來檢修及開車方案,未結合本次檢修實際情況制定開車置換方案,未考慮到邊檢修邊置換可能存在的不安全因素。三、吸取教訓及應采取的措施:(一)規(guī)避物的不安全狀態(tài)應采取的措施:利用下次檢修機會對近路水封前銹蝕放空閥更換。(二)防止人的不安全行為應采取的措施 :今后煤氣總管置換時各個水封處要有專人監(jiān)護,發(fā)現異常及時報告。(三)堵住管理漏洞應采取的措施:今后檢修前必須認真落實檢修方案和開車方案討論,特別是涉及到兩個部門之間的檢修作業(yè)必須在一起研究方案;以后煤氣總管置換時必須搞好隔絕,禁止邊置換邊檢修。吉林石化“”爆炸事故案例分析一、事故經過2005年11月13日,吉林石化公司雙苯廠苯胺二車間化工二班班長徐某替休假的硝基苯精餾崗位內操頂崗操作。根據硝基苯精餾塔T102塔釜液組成分析結果,應進行重組分的排液操作。10時10分,徐某進行排殘液操作,在進行該項操作前,錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進料,但沒有按照規(guī)程要求關閉硝基苯進料預熱器E102加熱蒸汽閥,導致硝基苯初餾塔進料溫度升高,在15分鐘時間內溫度超過150℃量程上限,超溫過程一直持續(xù)到11時35分。在11時35分左右,徐某回到控制室發(fā)現超溫,關閉了硝基苯進料預熱器蒸汽閥,硝基苯初餾塔進料溫度開始下降,℃。13時21分,徐某在T101進料時,再一次錯誤操作,沒有按照“先冷后熱”的原則進行操作,而是先開啟進料預熱器的加熱蒸汽閥,7分鐘后,進料預熱器溫度再次超過150℃量程上限。13時34分啟動了硝基苯初餾塔進料泵向進料預熱器輸送粗硝基苯,當溫度較低的26℃粗硝基苯進入超溫的進料預熱器后,由于溫差較大,加之物料急劇氣化,造成預熱器及進料管線法蘭松動,導致系統密封不嚴,空氣被吸入到系統內,與T101塔內可燃氣體形成爆炸性氣體混合物,硝基苯中的硝基酚鈉鹽受震動首先發(fā)生爆炸,繼而引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸,而后引發(fā)裝置火災和后續(xù)爆炸。本次事故造成8人死亡,1人重傷,59人輕傷。在事故發(fā)生時,在現場作業(yè)和巡檢的6名員工當場死亡;與雙苯廠一墻之隔的吉林市吉豐農藥有限公司一名員工在本單位廠房內作業(yè)時受爆炸沖擊受傷,經搶救無效死亡;吉化集團通信公司一名員工在距雙苯廠1000米以外的吉林市熱電廠附近的徐州路上騎摩托車時被爆炸碎片擊成重傷,經搶救無效于12月1日死亡。在受傷人員中有23名雙苯廠員工,其它為企業(yè)外人員。本次爆炸直接涉及到的設備有硝基苯初餾塔T10硝基苯精餾塔T102個粗硝基苯罐、2個硝酸罐、苯胺水罐、精硝基苯罐、空氣罐、氮氣罐、氫氣緩沖罐、2個苯胺水普及器等設備、管架和原料罐區(qū)1個精硝基苯罐、2個苯罐等,爆炸事故造成周邊的企業(yè)和居民住宅的門窗一定程度的破壞。,,善后處理費用(含賠償費用)。二、事故原因 直接原因:徐某在排殘液過程中,錯誤停止了T101進料,在停料時又未關閉預熱器加熱蒸汽閥,造成長時間超溫;系統恢復進料時,再一次出現誤操作,又先開進料預熱器的加熱蒸汽閥,后進料。使進料預熱器溫度再次出現升溫。由于溫度急劇變化產生應力,造成預熱器及進料管線法蘭松動泄漏,空氣被吸入到系統內,與T101塔內可燃氣體形成爆炸性氣體混合物,并發(fā)生爆炸。這是事故的直接原因。間接原因:1)工廠、車間的生產指揮失控。重組分的排液操作,屬正常間斷操作,不應切斷進料,但從上午10點10分開始切斷進料,排液操作,直到下午1點34分37秒的爆炸,整個過程只有一名班長在操作,安全生產指揮處于嚴重失控狀態(tài)。2)工廠、車間生產管理不嚴格,工作中有章不循,排液操作是每隔710天進行一次不定期的間歇式常規(guī)操作,對于一項常規(guī)的簡單操作,卻反復出現操作錯誤,反映了工廠操作規(guī)程執(zhí)行不嚴,管理不到位。3)徐某是一名五星級操作員,在常規(guī)的化工工藝操作過程中,多次出現錯誤操作,暴露出崗位操作人員技術水平低、業(yè)務能力差,反映出在員工素質的培訓方面不扎實,員工在應知應會方面還不能適應安全生產的基本要求。4)生產技術管理存在問題。在車間工藝規(guī)程和崗位操作法中,對于該崗位在排液操作中應注意的問題,以及崗位存在的安全風險、削減措施沒有明確,對超溫可能帶來的嚴重后果,也沒有在規(guī)程中提示,應加以注意。工藝規(guī)程對裝置的技術特點和安全風險沒有明確闡述,崗位操作法缺乏指導性和可操作性。5)工廠、車間在生產組織上存在漏洞,在整個排液操作中,只有班長一人里外操作,缺少相互配合。班長在外操作時,操作室無人監(jiān)控溫度,也無人對溫度控制負責,在超溫后無人進行及時的調節(jié)或匯報,使得操作嚴重失控,導致事故。三、事故責任者目前國務院調查組調查工作還在進行當中,有關責任人的認定和處理有待國務院調查組的確認。四、預防措施1)加強一線操作人員培訓,解決員工的素質不高的問題。要加強員工的職業(yè)技能培訓,通過有針對性的培訓,全面提高員工的應知應會以及分析問題和解決問題的能力。同時要加強員工基本理論知識的培訓。使員工能夠勝任本崗位的各項工作,并能獨立正確的處理裝置生產中遇到的各類問題。2)組織開展裝置的安全評價,為安全生產提供依據。此次事故從技術層面來說,在國內同類裝置是罕見的,因此應組織專家對公司所有裝置進行專項評價和分析,重點對危險性較大的煉化裝置進行危險分析,分析裝置存在的危險性,制定可操作的風險消減措施,明確任務、落實責任,為組織安全穩(wěn)定生產提供科學的依據。3)推廣應用先進安全科學技術,提高安全生產管理水平。推廣使用先進、成熟的生產新技術、新工藝,在消化吸收的基礎上加以運用,要不斷改進完善安全監(jiān)測報警系統和自保連鎖系統,提高裝置的安全可靠性,杜絕因誤操作引起的事故。4)對現有的工藝操作規(guī)程修改完善,規(guī)范員工的操作行為。要針對這起事故,進一步修改補充完善工藝規(guī)程和崗位操作法,明確裝置的技術特點和操作特點,清楚裝置的安全風險特性和風險的削減措施,準確規(guī)定在各種情況下的操作要求,全面正確地指導員工的操作。5)加強安全生產技術的研究,解決影響安全生產的技術難題。要在調查研究的基礎上進行選題立項,開展與該事故有關的反應機理、事故形成規(guī)律及防范技術的研究工作。加強同科研機構的合作,從理論上、技術上開展“”事故爆炸機理研究,從而汲取事故教訓,建立有效的防范措施,從而實現本質安全。6)做好隱患的排查,解決制約安全穩(wěn)定生產的難題。要加大隱患治理資金的投入,著力解決影響裝置安全性方面的隱患,對易燃、易爆、有毒介質的密封和安全監(jiān)控制系統,要適當提高設計標準,提高裝置的安全可靠性。7)加大安全生產監(jiān)督管理力度,健全完善“四全”機制。要強化現場的監(jiān)督、檢查與考核,真正形成橫向到邊、縱向到底的安全監(jiān)督組織網絡,要重視生產過程的安全管理,重視工藝技術、設計施工、員工素質等方面存在的問題。真正做到全員、全過程、全天候、全方位抓好安全工作。遼陽石化“”爆炸事故案例分析一、事故經過烷基鋁廠E451換熱器在三乙基氫化鋁生產工藝中位于氫化釜和閃蒸罐之間,用于冷卻氫化反應產物二乙基氫化鋁,以供閃蒸器進行閃蒸。由于氫化反應后物料中含有較高比例的固態(tài)物質,主要是未反應的鋁和氧化鋁。在長期的連續(xù)生產過程中逐漸沉積在冷卻管程內壁上(φ45㎜蛇形盤管),造成導熱差和出料不暢,因此安排在停產期間清洗。2005年6月24日,烷基鋁廠由副廠長顧守發(fā)和工藝工程師胡春生制定了E451清洗方案。6月26日按處理方案對E451進行工藝處理,27日8時當班人員按照清洗方案對E451進行斷口處理,自然氧化2小時后,%、6Mpa的氮氣進行吹掃。28日早7時30分,顧守發(fā)副廠長告訴班長王小峰把E451排凈管接好。大約上午9時左右,王小峰帶領盧陽和張開政接好了排凈管。9時10分左右,在現場指揮的顧守發(fā)副廠長告訴王小峰氮氣溜著,把水閥打1/4開度,向E451換熱器內注水。注水時顧守發(fā)副廠長站在E451換熱器廠房大門口外的2米左右,生產部長鄭維良站在顧守發(fā)副廠長左側不遠,張開政和盧陽站在大門口右邊,班長王小峰到右側工房打開水閥后,站到大門口的左邊。注水約3分鐘左右,E451換熱器突然發(fā)生爆炸、著火。顧守發(fā)副廠長被爆炸沖擊波擊倒在大門正前方7米處。廠領導及職工聽到爆炸聲后立即趕到現場搶救傷員,120急救車將顧守發(fā)送到遼化醫(yī)院搶救,因傷勢過重,顧守發(fā)搶救無效,于當日9時30分死亡。事故直接損失25萬元。二、事故原因E451蛇形盤管內物質為鋁粉、氫氣、二乙基氫化鋁。管外充滿導熱油。二乙基氫化鋁的主要特性:是無色不易揮發(fā)的油狀液體,沸點為194℃,加熱至120℃就會分解;遇空氣即自燃并放熱冒煙;易溶于己烷、汽油等溶液之中,濃度低于15%時就不會自燃,比較安全。對水或潮氣非常敏感,遇水即發(fā)生劇烈放熱反應并發(fā)生爆炸。直接原因:遼陽石化分公司烷基鋁廠在清洗E451換熱器時未按該廠《工藝操作規(guī)程》中所規(guī)定,第一步用“白油”清洗烷基鋁,第二步再使用氮氣吹掃E451換熱器。而按副廠長顧守發(fā)和工藝工程師胡春生制定的錯誤清洗方案進行清洗,即用氮氣吹掃后,用冷水清洗,使未能被氮氣吹掃出去的二乙基氫化鋁與注入的冷水發(fā)生劇烈的放熱反應發(fā)生爆炸。爆炸破壞管壁,使易燃的導熱油(閃點110℃)流出,由爆炸時放出的熱量點燃而發(fā)生燃燒。間接原因:遼化烷基鋁廠未認真執(zhí)行公司的規(guī)章制度,沒有認真按照《工藝操作規(guī)程》制定詳細的風險評估和預案,清洗E451換熱器方案沒有審核、簽發(fā)及執(zhí)行者簽字程序。致使《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》中的錯誤沒有得到糾正。該廠管理人員和從業(yè)人員的安全意識和自我保護意識差,對從未清洗過的E451換熱器,在作業(yè)中可能出現的危險估計不足,在不能確保安全的情況下,又沒有采取行之有效的防范措施。烷基鋁廠領導對“安全第一,預防為主”的方針沒能認真貫徹落實,存在重效益輕安全的錯誤思想??陬^上講安全,工作中卻不能認真的按工藝規(guī)程作業(yè)從而導致事故的發(fā)生。三、責任者處理遼化烷基鋁廠副廠長、總工程師顧守發(fā),安全生產意識淡薄,未按遼陽石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規(guī)程》制定《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》,清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氫化鋁這一關鍵步驟,并按著錯誤的方案指揮清洗作業(yè),是導致這起事故發(fā)生的直接責任者,因其在事故中已死亡,不予追究責任。遼化烷基鋁廠工藝工程師胡春生,安全生產意識淡薄,同顧守發(fā)副廠長未按遼陽石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規(guī)程》制定《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》,清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氫化鋁這一關鍵步驟,是造成這起事故發(fā)生的主要責任者,依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十一條規(guī)定,給予行政記大過處分。遼化烷基鋁廠生產部長鄭維良,安全生產意識淡薄,不認真審查《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》,未能發(fā)現、糾正清洗方案中存在的嚴重錯誤,按著錯誤的方案指揮清洗作業(yè),對該起事故負有直接領導責任,依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十一條規(guī)定,給予行政記過處分。遼化烷基鋁廠安全員郭榮富,缺乏安全生產管理知識,不能認真履行職責,對胡春生制定的《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》不認真審察,使錯誤的清洗方案被實施,是這起事故的責任者之一,依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十一條規(guī)定,給予行政記過處分。遼化烷基鋁廠廠長尤恩喜,對“安全第一,預防為主”的方針沒能認真貫徹落實,存在重效益輕安全的錯誤思想,安全管理制度不完善,對這起事故負有領導責任
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