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正文內(nèi)容

事故案例分析大全五篇(編輯修改稿)

2024-11-10 01:55 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 易溶于水,其水溶液最初為綠色,很快變深,最后變成暗黑色。該結(jié)晶物用蒸汽吹易揮發(fā),隔絕空氣則基本保 持原狀態(tài)。樣品經(jīng)本廠研究所、撫順石化研究院和北京石油化工科學(xué)研究院三家科研單位分別分析后,可以看出結(jié)晶物主要為氯化亞鐵晶體,結(jié)晶物的形成是鹽酸和鐵發(fā)生了置換反應(yīng),而鹽酸的形成則是由于注入的氯臨氫生成氯化氫后溶于水形成的。開工初期系統(tǒng)水和注氯量都高于正常生產(chǎn)時(shí)數(shù)十倍正能說明這個(gè)問題。另外,氯化更新過程后堿洗過程的加強(qiáng)也有助于避免此類問題的發(fā)生。楚星公司2009年5月20日合成氨系統(tǒng)檢修過程中化機(jī)部員工輕微中毒事故一、事故經(jīng)過:2009年5月20日12:30左右,大江合成氨系統(tǒng)因停電計(jì)劃檢修,造氣系統(tǒng)檢修結(jié)束,具備開車條件,而后工段檢修未結(jié)束,生產(chǎn)部宋愛華通知大江能源事業(yè)部部長吳松,準(zhǔn)備制惰對煤氣總管進(jìn)行置換,要求其通知相關(guān)人員對大江氣柜近路水封及進(jìn)出口水封進(jìn)行檢查,作好相關(guān)準(zhǔn)備工作,吳松便安排生產(chǎn)副部長易平落實(shí)相關(guān)措施,并通知大江合成氨事業(yè)部部長曹欣、副部長王金華,王金華接到通知后,安排脫硫工段當(dāng)班班長段天發(fā)對水封進(jìn)行檢查,段天發(fā)與操作人員郭偉對水封進(jìn)行了檢查,之后段天發(fā)因要負(fù)責(zé)脫硫塔裝填料,便交待郭偉要檢查一次一小時(shí)。13:00左右4造氣爐開始制惰,14:15左右王金華聯(lián)系易平說已準(zhǔn)備好可以送惰性氣體,易平負(fù)責(zé)將氣柜進(jìn)口放空閥打開并通知3爐開始送氣(氣柜塔頂放空未開,近路水封前放空閥因銹蝕打不開)。15:00左右,正在脫硫冷卻塔附近支援檢修作業(yè)的河南化機(jī)部6名員工出現(xiàn)身體不適現(xiàn)象,其中下方3人輕微中毒(送醫(yī)院后已無礙),上方的3名作業(yè)人員轉(zhuǎn)移至空氣清新處后無礙。后緊急停止送氣,通知附近作業(yè)人員撤出作業(yè)區(qū)域,經(jīng)檢查,氣柜近路水封已沖破。二、原因分析:(一)物的不安全狀態(tài):煤氣總管管徑1200mm,放空管219mm,氣柜進(jìn)口放空管徑遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于總管管徑,造成總管壓力不斷升高,并最終與風(fēng)機(jī)出口風(fēng)壓相當(dāng)(22kPa),惰性氣體沖破水封,進(jìn)入正在檢修的脫硫系統(tǒng)。(二)人的不安全行為:各個(gè)水封處未設(shè)專人現(xiàn)場堅(jiān)守檢查,以致水封沖破后未及時(shí)通知附近人員撤離。(三)管理因素:本次檢修開車組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理,現(xiàn)場開車指揮分工不夠明確,出現(xiàn)多頭指揮現(xiàn)象,導(dǎo)致開車協(xié)調(diào)上出現(xiàn)問題;檢修前方案討論不周全,直接延用原來檢修及開車方案,未結(jié)合本次檢修實(shí)際情況制定開車置換方案,未考慮到邊檢修邊置換可能存在的不安全因素。三、吸取教訓(xùn)及應(yīng)采取的措施:(一)規(guī)避物的不安全狀態(tài)應(yīng)采取的措施:利用下次檢修機(jī)會對近路水封前銹蝕放空閥更換。(二)防止人的不安全行為應(yīng)采取的措施 :今后煤氣總管置換時(shí)各個(gè)水封處要有專人監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。(三)堵住管理漏洞應(yīng)采取的措施:今后檢修前必須認(rèn)真落實(shí)檢修方案和開車方案討論,特別是涉及到兩個(gè)部門之間的檢修作業(yè)必須在一起研究方案;以后煤氣總管置換時(shí)必須搞好隔絕,禁止邊置換邊檢修。吉林石化“”爆炸事故案例分析一、事故經(jīng)過2005年11月13日,吉林石化公司雙苯廠苯胺二車間化工二班班長徐某替休假的硝基苯精餾崗位內(nèi)操頂崗操作。根據(jù)硝基苯精餾塔T102塔釜液組成分析結(jié)果,應(yīng)進(jìn)行重組分的排液操作。10時(shí)10分,徐某進(jìn)行排殘液操作,在進(jìn)行該項(xiàng)操作前,錯(cuò)誤地停止了硝基苯初餾塔T101進(jìn)料,但沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥,導(dǎo)致硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度升高,在15分鐘時(shí)間內(nèi)溫度超過150℃量程上限,超溫過程一直持續(xù)到11時(shí)35分。在11時(shí)35分左右,徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫,關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥,硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開始下降,℃。13時(shí)21分,徐某在T101進(jìn)料時(shí),再一次錯(cuò)誤操作,沒有按照“先冷后熱”的原則進(jìn)行操作,而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥,7分鐘后,進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過150℃量程上限。13時(shí)34分啟動了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯,當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后,由于溫差較大,加之物料急劇氣化,造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動,導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán),空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi),與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物,硝基苯中的硝基酚鈉鹽受震動首先發(fā)生爆炸,繼而引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸,而后引發(fā)裝置火災(zāi)和后續(xù)爆炸。本次事故造成8人死亡,1人重傷,59人輕傷。在事故發(fā)生時(shí),在現(xiàn)場作業(yè)和巡檢的6名員工當(dāng)場死亡;與雙苯廠一墻之隔的吉林市吉豐農(nóng)藥有限公司一名員工在本單位廠房內(nèi)作業(yè)時(shí)受爆炸沖擊受傷,經(jīng)搶救無效死亡;吉化集團(tuán)通信公司一名員工在距雙苯廠1000米以外的吉林市熱電廠附近的徐州路上騎摩托車時(shí)被爆炸碎片擊成重傷,經(jīng)搶救無效于12月1日死亡。在受傷人員中有23名雙苯廠員工,其它為企業(yè)外人員。本次爆炸直接涉及到的設(shè)備有硝基苯初餾塔T10硝基苯精餾塔T102個(gè)粗硝基苯罐、2個(gè)硝酸罐、苯胺水罐、精硝基苯罐、空氣罐、氮?dú)夤?、氫氣緩沖罐、2個(gè)苯胺水普及器等設(shè)備、管架和原料罐區(qū)1個(gè)精硝基苯罐、2個(gè)苯罐等,爆炸事故造成周邊的企業(yè)和居民住宅的門窗一定程度的破壞。,,善后處理費(fèi)用(含賠償費(fèi)用)。二、事故原因 直接原因:徐某在排殘液過程中,錯(cuò)誤停止了T101進(jìn)料,在停料時(shí)又未關(guān)閉預(yù)熱器加熱蒸汽閥,造成長時(shí)間超溫;系統(tǒng)恢復(fù)進(jìn)料時(shí),再一次出現(xiàn)誤操作,又先開進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥,后進(jìn)料。使進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次出現(xiàn)升溫。由于溫度急劇變化產(chǎn)生應(yīng)力,造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動泄漏,空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi),與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物,并發(fā)生爆炸。這是事故的直接原因。間接原因:1)工廠、車間的生產(chǎn)指揮失控。重組分的排液操作,屬正常間斷操作,不應(yīng)切斷進(jìn)料,但從上午10點(diǎn)10分開始切斷進(jìn)料,排液操作,直到下午1點(diǎn)34分37秒的爆炸,整個(gè)過程只有一名班長在操作,安全生產(chǎn)指揮處于嚴(yán)重失控狀態(tài)。2)工廠、車間生產(chǎn)管理不嚴(yán)格,工作中有章不循,排液操作是每隔710天進(jìn)行一次不定期的間歇式常規(guī)操作,對于一項(xiàng)常規(guī)的簡單操作,卻反復(fù)出現(xiàn)操作錯(cuò)誤,反映了工廠操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán),管理不到位。3)徐某是一名五星級操作員,在常規(guī)的化工工藝操作過程中,多次出現(xiàn)錯(cuò)誤操作,暴露出崗位操作人員技術(shù)水平低、業(yè)務(wù)能力差,反映出在員工素質(zhì)的培訓(xùn)方面不扎實(shí),員工在應(yīng)知應(yīng)會方面還不能適應(yīng)安全生產(chǎn)的基本要求。4)生產(chǎn)技術(shù)管理存在問題。在車間工藝規(guī)程和崗位操作法中,對于該崗位在排液操作中應(yīng)注意的問題,以及崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、削減措施沒有明確,對超溫可能帶來的嚴(yán)重后果,也沒有在規(guī)程中提示,應(yīng)加以注意。工藝規(guī)程對裝置的技術(shù)特點(diǎn)和安全風(fēng)險(xiǎn)沒有明確闡述,崗位操作法缺乏指導(dǎo)性和可操作性。5)工廠、車間在生產(chǎn)組織上存在漏洞,在整個(gè)排液操作中,只有班長一人里外操作,缺少相互配合。班長在外操作時(shí),操作室無人監(jiān)控溫度,也無人對溫度控制負(fù)責(zé),在超溫后無人進(jìn)行及時(shí)的調(diào)節(jié)或匯報(bào),使得操作嚴(yán)重失控,導(dǎo)致事故。三、事故責(zé)任者目前國務(wù)院調(diào)查組調(diào)查工作還在進(jìn)行當(dāng)中,有關(guān)責(zé)任人的認(rèn)定和處理有待國務(wù)院調(diào)查組的確認(rèn)。四、預(yù)防措施1)加強(qiáng)一線操作人員培訓(xùn),解決員工的素質(zhì)不高的問題。要加強(qiáng)員工的職業(yè)技能培訓(xùn),通過有針對性的培訓(xùn),全面提高員工的應(yīng)知應(yīng)會以及分析問題和解決問題的能力。同時(shí)要加強(qiáng)員工基本理論知識的培訓(xùn)。使員工能夠勝任本崗位的各項(xiàng)工作,并能獨(dú)立正確的處理裝置生產(chǎn)中遇到的各類問題。2)組織開展裝置的安全評價(jià),為安全生產(chǎn)提供依據(jù)。此次事故從技術(shù)層面來說,在國內(nèi)同類裝置是罕見的,因此應(yīng)組織專家對公司所有裝置進(jìn)行專項(xiàng)評價(jià)和分析,重點(diǎn)對危險(xiǎn)性較大的煉化裝置進(jìn)行危險(xiǎn)分析,分析裝置存在的危險(xiǎn)性,制定可操作的風(fēng)險(xiǎn)消減措施,明確任務(wù)、落實(shí)責(zé)任,為組織安全穩(wěn)定生產(chǎn)提供科學(xué)的依據(jù)。3)推廣應(yīng)用先進(jìn)安全科學(xué)技術(shù),提高安全生產(chǎn)管理水平。推廣使用先進(jìn)、成熟的生產(chǎn)新技術(shù)、新工藝,在消化吸收的基礎(chǔ)上加以運(yùn)用,要不斷改進(jìn)完善安全監(jiān)測報(bào)警系統(tǒng)和自保連鎖系統(tǒng),提高裝置的安全可靠性,杜絕因誤操作引起的事故。4)對現(xiàn)有的工藝操作規(guī)程修改完善,規(guī)范員工的操作行為。要針對這起事故,進(jìn)一步修改補(bǔ)充完善工藝規(guī)程和崗位操作法,明確裝置的技術(shù)特點(diǎn)和操作特點(diǎn),清楚裝置的安全風(fēng)險(xiǎn)特性和風(fēng)險(xiǎn)的削減措施,準(zhǔn)確規(guī)定在各種情況下的操作要求,全面正確地指導(dǎo)員工的操作。5)加強(qiáng)安全生產(chǎn)技術(shù)的研究,解決影響安全生產(chǎn)的技術(shù)難題。要在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行選題立項(xiàng),開展與該事故有關(guān)的反應(yīng)機(jī)理、事故形成規(guī)律及防范技術(shù)的研究工作。加強(qiáng)同科研機(jī)構(gòu)的合作,從理論上、技術(shù)上開展“”事故爆炸機(jī)理研究,從而汲取事故教訓(xùn),建立有效的防范措施,從而實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。6)做好隱患的排查,解決制約安全穩(wěn)定生產(chǎn)的難題。要加大隱患治理資金的投入,著力解決影響裝置安全性方面的隱患,對易燃、易爆、有毒介質(zhì)的密封和安全監(jiān)控制系統(tǒng),要適當(dāng)提高設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),提高裝置的安全可靠性。7)加大安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力度,健全完善“四全”機(jī)制。要強(qiáng)化現(xiàn)場的監(jiān)督、檢查與考核,真正形成橫向到邊、縱向到底的安全監(jiān)督組織網(wǎng)絡(luò),要重視生產(chǎn)過程的安全管理,重視工藝技術(shù)、設(shè)計(jì)施工、員工素質(zhì)等方面存在的問題。真正做到全員、全過程、全天候、全方位抓好安全工作。遼陽石化“”爆炸事故案例分析一、事故經(jīng)過烷基鋁廠E451換熱器在三乙基氫化鋁生產(chǎn)工藝中位于氫化釜和閃蒸罐之間,用于冷卻氫化反應(yīng)產(chǎn)物二乙基氫化鋁,以供閃蒸器進(jìn)行閃蒸。由于氫化反應(yīng)后物料中含有較高比例的固態(tài)物質(zhì),主要是未反應(yīng)的鋁和氧化鋁。在長期的連續(xù)生產(chǎn)過程中逐漸沉積在冷卻管程內(nèi)壁上(φ45㎜蛇形盤管),造成導(dǎo)熱差和出料不暢,因此安排在停產(chǎn)期間清洗。2005年6月24日,烷基鋁廠由副廠長顧守發(fā)和工藝工程師胡春生制定了E451清洗方案。6月26日按處理方案對E451進(jìn)行工藝處理,27日8時(shí)當(dāng)班人員按照清洗方案對E451進(jìn)行斷口處理,自然氧化2小時(shí)后,%、6Mpa的氮?dú)膺M(jìn)行吹掃。28日早7時(shí)30分,顧守發(fā)副廠長告訴班長王小峰把E451排凈管接好。大約上午9時(shí)左右,王小峰帶領(lǐng)盧陽和張開政接好了排凈管。9時(shí)10分左右,在現(xiàn)場指揮的顧守發(fā)副廠長告訴王小峰氮?dú)饬镏?,把水閥打1/4開度,向E451換熱器內(nèi)注水。注水時(shí)顧守發(fā)副廠長站在E451換熱器廠房大門口外的2米左右,生產(chǎn)部長鄭維良站在顧守發(fā)副廠長左側(cè)不遠(yuǎn),張開政和盧陽站在大門口右邊,班長王小峰到右側(cè)工房打開水閥后,站到大門口的左邊。注水約3分鐘左右,E451換熱器突然發(fā)生爆炸、著火。顧守發(fā)副廠長被爆炸沖擊波擊倒在大門正前方7米處。廠領(lǐng)導(dǎo)及職工聽到爆炸聲后立即趕到現(xiàn)場搶救傷員,120急救車將顧守發(fā)送到遼化醫(yī)院搶救,因傷勢過重,顧守發(fā)搶救無效,于當(dāng)日9時(shí)30分死亡。事故直接損失25萬元。二、事故原因E451蛇形盤管內(nèi)物質(zhì)為鋁粉、氫氣、二乙基氫化鋁。管外充滿導(dǎo)熱油。二乙基氫化鋁的主要特性:是無色不易揮發(fā)的油狀液體,沸點(diǎn)為194℃,加熱至120℃就會分解;遇空氣即自燃并放熱冒煙;易溶于己烷、汽油等溶液之中,濃度低于15%時(shí)就不會自燃,比較安全。對水或潮氣非常敏感,遇水即發(fā)生劇烈放熱反應(yīng)并發(fā)生爆炸。直接原因:遼陽石化分公司烷基鋁廠在清洗E451換熱器時(shí)未按該廠《工藝操作規(guī)程》中所規(guī)定,第一步用“白油”清洗烷基鋁,第二步再使用氮?dú)獯祾逧451換熱器。而按副廠長顧守發(fā)和工藝工程師胡春生制定的錯(cuò)誤清洗方案進(jìn)行清洗,即用氮?dú)獯祾吆螅美渌逑?,使未能被氮?dú)獯祾叱鋈サ亩一鶜浠X與注入的冷水發(fā)生劇烈的放熱反應(yīng)發(fā)生爆炸。爆炸破壞管壁,使易燃的導(dǎo)熱油(閃點(diǎn)110℃)流出,由爆炸時(shí)放出的熱量點(diǎn)燃而發(fā)生燃燒。間接原因:遼化烷基鋁廠未認(rèn)真執(zhí)行公司的規(guī)章制度,沒有認(rèn)真按照《工藝操作規(guī)程》制定詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)案,清洗E451換熱器方案沒有審核、簽發(fā)及執(zhí)行者簽字程序。致使《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》中的錯(cuò)誤沒有得到糾正。該廠管理人員和從業(yè)人員的安全意識和自我保護(hù)意識差,對從未清洗過的E451換熱器,在作業(yè)中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)估計(jì)不足,在不能確保安全的情況下,又沒有采取行之有效的防范措施。烷基鋁廠領(lǐng)導(dǎo)對“安全第一,預(yù)防為主”的方針沒能認(rèn)真貫徹落實(shí),存在重效益輕安全的錯(cuò)誤思想??陬^上講安全,工作中卻不能認(rèn)真的按工藝規(guī)程作業(yè)從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。三、責(zé)任者處理遼化烷基鋁廠副廠長、總工程師顧守發(fā),安全生產(chǎn)意識淡薄,未按遼陽石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規(guī)程》制定《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》,清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氫化鋁這一關(guān)鍵步驟,并按著錯(cuò)誤的方案指揮清洗作業(yè),是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接責(zé)任者,因其在事故中已死亡,不予追究責(zé)任。遼化烷基鋁廠工藝工程師胡春生,安全生產(chǎn)意識淡薄,同顧守發(fā)副廠長未按遼陽石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規(guī)程》制定《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》,清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氫化鋁這一關(guān)鍵步驟,是造成這起事故發(fā)生的主要責(zé)任者,依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十一條規(guī)定,給予行政記大過處分。遼化烷基鋁廠生產(chǎn)部長鄭維良,安全生產(chǎn)意識淡薄,不認(rèn)真審查《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》,未能發(fā)現(xiàn)、糾正清洗方案中存在的嚴(yán)重錯(cuò)誤,按著錯(cuò)誤的方案指揮清洗作業(yè),對該起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十一條規(guī)定,給予行政記過處分。遼化烷基鋁廠安全員郭榮富,缺乏安全生產(chǎn)管理知識,不能認(rèn)真履行職責(zé),對胡春生制定的《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》不認(rèn)真審察,使錯(cuò)誤的清洗方案被實(shí)施,是這起事故的責(zé)任者之一,依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十一條規(guī)定,給予行政記過處分。遼化烷基鋁廠廠長尤恩喜,對“安全第一,預(yù)防為主”的方針沒能認(rèn)真貫徹落實(shí),存在重效益輕安全的錯(cuò)誤思想,安全管理制度不完善,對這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任
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